異氟烷和卡托普利聯(lián)合預(yù)處理對(duì)心肌缺血再灌注損傷血流動(dòng)力學(xué)的研究

田 毅,柳培雨

(1.中南大學(xué)湘雅?？卺t(yī)院 ?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科,海南 ?？?570208;2.武警海南總隊(duì)醫(yī)院麻醉科,海南 海口 570203)

心肌缺血再灌注損傷 (MIRI)是臨床麻醉工作中一種常見的病理過(guò)程,影響缺血后心臟功能的恢復(fù),甚至危害病人的生命[1]。研究發(fā)現(xiàn)很多藥物預(yù)處理對(duì) MIRI可提供保護(hù)作用,稱為藥物預(yù)處理。很多心臟手術(shù)病人常用卡托普利進(jìn)行術(shù)前治療,而異氟烷作為一種吸入麻醉藥也常應(yīng)用于心臟手術(shù),而兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì) MIRI有何作用目前未見報(bào)道。2009年 3-12月我們通過(guò)在體兔心肌缺血再灌注模型研究異氟烷和卡托普利聯(lián)合預(yù)處理對(duì)缺血再灌注血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物模型與分組 健康新西蘭大白兔 48只,體重 1.8-2.5 kg,雌雄兼用,由湖南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科技服務(wù)中心提供。隨機(jī)分成 6組(每組 8只)——假手術(shù)組(S組):僅開胸并分離冠狀動(dòng)脈左前降支,但不阻斷血流;缺血再灌注組(I/R組):缺血 30 min,再灌注 120 min;缺血預(yù)處理組(IPC組):缺血 5 min,再灌注 5 min,重復(fù) 3次后同 I/R組處理;異氟烷預(yù)處理組(I組):給予 1.1%異氟烷持續(xù)吸入 30 min,洗脫 15 min,之后處理同 I/R組;卡托普利預(yù)處理組(C組):給予喂飼卡托普利片 25 mg?kg-1,24 h后處理同 I/R組;異氟烷、卡托普利聯(lián)合預(yù)處理組(I+C組):給予喂飼卡托普利片 25 mg?kg-1,24 h后處理同 I組。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物稱重后,靜脈注射戊巴比妥鈉 30 mg?kg-1,行氣管切開控制呼吸,潮氣量 10-15 ml/kg,頻率 40次/min。用微量泵泵注戊巴比妥鈉和維庫(kù)溴銨維持麻醉和肌松。分離頸總動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓。上述操作成功后,沿胸骨左緣3-4肋間隙開胸,暴露心臟。采用 5-0線結(jié)扎冠狀動(dòng)脈左前降支(LAD)法制備心肌缺血再灌注模型。為避免實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心梗面積過(guò)大導(dǎo)致死亡,冠狀動(dòng)脈阻斷點(diǎn)應(yīng)在發(fā)出 LAD之后,以心電圖出現(xiàn) ST段弓背抬高和結(jié)扎線以下心肌組織顏色變紫,局部節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良為結(jié)扎成功。以缺血區(qū)轉(zhuǎn)紅并反應(yīng)性充血、收縮活動(dòng)逐漸恢復(fù)、ST段恢復(fù) 1/2以上為再灌注成功。如出現(xiàn)心室顫動(dòng)用食指輕叩右心室壁除顫。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 于缺血前(T0,基礎(chǔ)值),缺血 30 min(T1),再灌注 30 min(T2)、再灌注 60 min(T3)和再灌注 120 min(T4)記錄心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP),并計(jì)算心率收縮壓乘積(RPP)。持續(xù)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) II導(dǎo)聯(lián)心電圖,記錄室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,血流動(dòng)力學(xué)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,組間比較采用 SNK-q檢驗(yàn),心律失常比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HR的變化 T0、T1、T2時(shí) I組與 I+C組HR相對(duì)高于其他各組(P＜0.05),兩組 HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),各組 T3、T4時(shí) HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);各組與 T0比較 HR雖有不同程度的下降,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 MAP的變化 與 T0比較,除 S組外各組T1時(shí) MAP均有所降低(P＜0.05)。 T0時(shí) I組與 I+C組 MAP低于其他組(P＜0.05)。 T1時(shí),與 S組相比各實(shí)驗(yàn)組的 MAP降低(P＜0.05或 P＜0.01),且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。T2、T3時(shí) I/R組、I組、I+C組 MAP低于 S組和 IPC組(P＜0.05,或 P＜0.01),且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或 P＜0.01)。T4時(shí)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

2.3 RPP的變化 除 S組外 T1時(shí)各組 RPP與T0比較均有所降低(P＜0.05)。T0時(shí) I組和 I+C組 RPP低于其他組(P＜0.05),C組、I組、I+C組RPP依次遞減(P＜0.05)。T1時(shí)與 S組相比,其他各組 RPP均有所降低(P＜0.05或 P＜0.01),其中I組、I+C組 RPP依次遞減(P＜0.05)。 T2、T3、T4時(shí)I/R組、I組、I+C組 RPP低于 S組和 IPC組(P＜0.05或 P＜0.01),I組和 I+C組的 RPP呈依次遞減趨勢(shì)(P＜0.05)。見表 1。

2.4 心律失常 缺血前與缺血期間各組均未見心律失常。再灌注期間 S組、I/R組、IPC組、I組、C組、I+C組分別有 0例、5例 (62.5%)、3例(37.5%)、4例 (50%)、4例 (50%)及 2例 (25%),I+C組心律失常發(fā)生率顯著低于 I/R組(P＜0.01)和 IPC組 、I組 、C組(P＜0.05);IPC組 、I組、C組心律失常發(fā)生率低于 I/R組(P＜0.05)。

表1 各組不同時(shí)點(diǎn) HR、MAP和RPP變化的比較(x±s)

3 討 論

隨著心臟外科手術(shù)和介入治療技術(shù)的進(jìn)展以及心肌缺血病人的增加,心肌缺血再灌注成為一種常見的臨床病理生理過(guò)程。如何采用有效的治療手段進(jìn)行心肌保護(hù),防治或降低缺血再灌注所造成的損傷成為醫(yī)學(xué)界研究的焦點(diǎn)之一。研究證實(shí)藥物預(yù)處理能產(chǎn)生與缺血預(yù)處理相同或相似的心肌保護(hù)效果,而且藥物預(yù)處理是一種安全性高,操作方便,容易控制的心肌保護(hù)新途徑,是目前在器官組織保護(hù)研究方面的主要方向之一。

卡托普利是第一個(gè)口服有效的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin conve rting-enzyme inhibitor,ACEI),在 ACEI中應(yīng)用范圍最廣,對(duì)很多心臟疾病的治療特別是擬行心臟手術(shù)的病人治療都取得了良好的效果。研究證實(shí)卡托普利對(duì)心肌缺血再灌注產(chǎn)生早期相和延遲相的保護(hù)作用。但也有研究發(fā)現(xiàn)單純使用卡托普利并不能模擬經(jīng)典的缺血預(yù)處理的作用[2],與閾下缺血預(yù)處理聯(lián)合使用可使大鼠心臟功能明顯改善,聯(lián)合預(yù)處理的心肌保護(hù)作用與經(jīng)典的缺血預(yù)處理引起的保護(hù)作用相似。異氟烷作為一種吸入麻醉藥常應(yīng)用于心臟手術(shù)。1997年 Kersten等首先研究發(fā)現(xiàn)異氟烷具有 IPC相仿的機(jī)制,產(chǎn)生直接的心肌保護(hù)作用。隨后 Pascal等研究發(fā)現(xiàn)異氟烷預(yù)處理具有早期相和延遲相的心肌保護(hù)作用[3],早期相預(yù)處理產(chǎn)生的減少心肌梗死面積的能力比延遲相的能力強(qiáng)。因此,將異氟烷和卡托普利預(yù)處理聯(lián)合使用是否能夠產(chǎn)生與經(jīng)典缺血預(yù)處理一致的保護(hù)作用以及其保護(hù)的機(jī)制有待進(jìn)一步的探討。

Degabriele等[4]研究認(rèn)為心肌缺血再灌注發(fā)生較早、程度較嚴(yán)重的病理生理變化是左心室舒縮功能的損傷。研究表明術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的病人在麻醉中可能出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象,在本實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)處理組的血壓低于其他組,與以往的研究結(jié)果一致,但實(shí)驗(yàn)中并未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓而影響循環(huán),這說(shuō)明此劑量的異氟烷和卡托普利對(duì)血壓有協(xié)同的降低作用,但仍在安全范圍內(nèi)。

有研究報(bào)道心肌缺血再灌注后常伴有相對(duì)短暫的再灌注心律失常,以室性早搏、短陣室速為多見,也可出現(xiàn)嚴(yán)重的惡性心律失常,在再灌注即刻至 30 min后,已基本消失[5-6],說(shuō)明再灌注導(dǎo)致一定程度的心肌損傷,盡管給予了不同的預(yù)處理仍不能完全阻斷這種致?lián)p作用。在本研究中也證實(shí)了再灌注期間有心律失常發(fā)生。實(shí)驗(yàn)中再灌注期間 IPC組、I組和 C組心律失常發(fā)生率相似并低于 I/R組,表明此實(shí)驗(yàn)劑量異氟烷和卡托普利預(yù)處理在改善缺血再灌注后心律失常的預(yù)防效果近似于缺血預(yù)處理,與以往的研究結(jié)果一致。I+C組相對(duì)更低的心律失常發(fā)生率提示異氟烷與卡托普利聯(lián)合預(yù)處理可能存在協(xié)同的抗心律失常保護(hù)作用,其作用優(yōu)于缺血預(yù)處理。

本研究表明,異氟烷和卡托普利聯(lián)合預(yù)處理對(duì)新西蘭大白兔心肌缺血再灌注對(duì)循環(huán)有一定的抑制作用,并影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定;各預(yù)處理組均可減少缺血再灌注心律失常的發(fā)生,但聯(lián)合預(yù)處理組作用最強(qiáng)。

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