腹腔鏡下難治性膽囊炎膽囊切除術32例體會

徐權斌 葉永強

(山東省濟寧醫(yī)學院附屬湖西醫(yī)院,山東單縣 274300)

我院普外科自 2005年 4月至 2009年 7月對 32例急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎及萎縮性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術,均取得了滿意的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 32例中,男 11例,女 21例,年齡 40～78歲,平均年齡 59歲。其中急性化膿性膽囊炎 20例,急性壞疽性膽囊炎 9例,萎縮性膽囊炎 3例?；颊呔心懩已装Y狀及體征,既往有典型膽絞痛發(fā)作史,其中 2例患者發(fā)病時間超過 7 d,平均發(fā)病時間 2.5d,10例患者合并有不同程度的高血壓和糖尿病等。

1.2 手術方法 均實施氣管插管全麻,C O2氣腹壓為 12～14 m mH g,采用四孔法,術中視膽囊周圍及 calot三角粘連程度,膽囊是否化膿或壞疽,行膽囊完全切除或膽囊部分切除,腹腔生理鹽水沖洗,置腹腔引流管。

2 結 果

32例患者均順利完成手術,中轉開腹 5例。其中 2例因膽囊三角呈冰凍樣改變,膽囊三角無法顯露;1例為術中快速病理提示為膽囊結石合并癌變,癌細胞已侵犯漿肌層;另外 2例均為萎縮性膽囊炎,“瓷化膽囊”膽囊三角結構不清,開腹后行膽囊大部分切除。全組無嚴重并發(fā)癥,均治愈出院。住院時間 5～7d,腹腔引流管 2～3 d后復查腹部 B超無積液拔除。術后電話隨訪 1～2年,均恢復良好,3例行膽囊部分切除的患者,偶有上腹部不適癥狀,但通過藥物能控制。

3 討 論

急性膽囊炎患者發(fā)病后不能及時就診,或就診后內(nèi)科保守治療時間過長,效果不佳,或長時間誤診作胃病、冠心病治療,炎癥反復多次發(fā)作,致使膽囊壁充血水腫、增厚,囊內(nèi)充滿膿性膽汁,膽囊張力增大,壓力增高,血運障礙,最終膽囊壁壞疽樣改變[1]。同時,膽囊周圍炎癥反應,大網(wǎng)膜及周圍組織器官趨向包裹,使炎癥局限化。隨著時間延長,雖然手術有一定的難度及風險性,但在病人生命體征平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定情況下,如無中毒休克癥狀,仍可考慮行腹腔鏡手術。

對難治性膽囊炎患者,一般采用全麻四孔法行腹腔鏡膽囊切除術,若肝臟下垂較嚴重,可行 7線縫合懸吊固定肝圓韌帶,增加手術野。術中常規(guī)探查腹腔,對絕大多數(shù)包裹粘連膽囊底體部的網(wǎng)膜組織,均可用吸引器鈍性分開。若膽囊張力較大,壁厚,膽囊鉗無法抓持,可先行膽囊減壓,往往能起到事半功倍的效果。解剖膽囊三角時注意電凝鉤與吸引器相結合,銳鈍分離,操作應耐心、細致,要沿膽囊壺腹向膽囊管縱行分離,辨清“三管一壺腹”(膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊壺腹)關系[2]。有時因炎癥,膽囊三角的正常解剖結構改變了,如組織增厚或者管道扭曲,增加了進行準確判斷的難度。為了進一步減少損傷的發(fā)生,非常精細的操作和耐心就成為成功的保證。我們的體會是,隨時對組織結構的警惕性和判斷的準確以及在無法準確判斷的情況下的反復判斷和討論是決定成敗的關鍵。當膽囊動脈出血或出現(xiàn)出血險情時,千萬不要用鈦夾盲目夾持止血,這樣會增加損傷肝外膽管危險,要保持冷靜。先用分離鉗夾住出血部分,吸引器吸凈周圍積血,清楚顯露出出血部位后再用鈦夾夾持止血。若出血部位不清,或者分離鉗難以夾住止血部位,應立即用小紗條壓迫止血,后再施行鈦夾夾閉,一般均能得到較滿意效果。同時也應作好開腹準備[3]。

筆者認為對發(fā)病時間小于 3 d的急性期膽囊炎,因其膽囊三角水腫,組織相對疏松,解剖分離膽囊三角時應以鈍性為主,同時,采用吸引器鈍性分離,可避免電凝鉤及分離鉗等銳性分離或暴力操作不當可能造成的嚴重并發(fā)癥,尤其是損傷肝外膽管[4]。超過 3d以上的患者,因其膽囊三角較為致密,解剖分離膽囊三角時,應以銳性為主,鈍性為輔。當膽囊床炎性致密,游離膽囊床無間隙可言,可行膽囊大部分切除,殘存黏膜電凝燒灼。對結石及膽汁漏入腹腔者,應吸凈腹腔膿液,拾凈結石,生理鹽水沖洗干凈后,置腹腔引流管于 winslow孔引流。

本組病例中,5例中轉開腹患者中有 2例患者為萎縮性膽囊炎,“瓷化膽囊”,膽囊三角呈冰凍樣改變,致密,無法辨別“三管”結構,中轉開腹后行逆行膽囊大部分切除后,均順利恢復。我們的體會是針對此種病人,若在腔鏡下強行解剖游離膽囊三角,損傷肝外膽管可能性極大,盡早中轉開腹無疑是明智的選擇。

在認識腹腔鏡膽囊切除優(yōu)越性同時,我們也要認識其局限性,當患者伴有嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全麻時,或膽囊疑有惡變,或有嚴重肝硬化門脈高壓,既往上腹部有多次手術史等,腹腔鏡膽囊切除尚不能完全代替開腹手術[5]。但是,隨著腹腔鏡手術經(jīng)驗的不斷豐富和手術器械的不斷完善,加上術者精細的操作和精準的判斷,有些相對的手術禁忌證已逐漸擴展為手術適應證。對難治性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術,術中如果處理得當,仍是安全可行的。

[1]李金明,張凌武,劉 軍,等.高齡高危高難度腹腔鏡膽囊切除術[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(1):63-65.

[2]劉巖清,張銀喜,王付龍,等.腹腔鏡下行急性膽囊切除術 56例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2006,34(1):52-53.

[3]樊慶洋,趙 強,郭 濤,等.急性膽囊炎腹腔鏡切除術式選擇[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(1):53-54.

[4]李凱瑯,梁欠銀,李淑雯,等.吸引器在急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(2):166.

[5]梁中驍,羅建強,黃順榮,等.老年人腹腔鏡與剖腹膽囊切除術的療效對比[J].廣西醫(yī)學,2003,25(3):342-343.