全主動脈弓替換加支架植入手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層

林曉銘，孫成超，鄭亮承，程德志，何志鋒，池闖

(溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州 325000)

Stanford A型主動脈夾層預后極差，急性夾層48 h內(nèi)病死率可達50%，1周內(nèi)病死率約70%[1-2]。該病死亡原因主要為主動脈破裂，另外夾層假腔擴大、影響其他臟器血供而導致的臟器功能受損也是患者死亡的重要因素。經(jīng)外科手術(shù)徹底切除病變血管，消滅主動脈內(nèi)膜破口，擴大真腔，能有效阻止病變進程，挽救患者生命。我院心胸外科于2006年2月至2008年12月，對15例Stanford A型主動脈夾層患者行升主動脈及主動脈弓替換加降主動脈支架植入術(shù)，效果良好，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組Stanford A型主動脈夾層患者15例，其中男11例，女4例，平均年齡54歲（31～73歲）。急性主動脈夾層13例，慢性主動脈夾層2例。3例為典型的馬凡綜合征，2例為車禍致外傷性主動脈夾層。10例有高血壓病史，1例合并冠心病。全部病例術(shù)前均行彩色多普勒心臟超聲、CT主動脈造影或主動脈MRI檢查，明確夾層范圍、內(nèi)膜破口位置及主動脈瓣病變情況。

1.2 血管材料 人工四分叉血管：法國Datascope公司出品，商品名intervascular，長度為100 mm，直徑為28～32 mm，4個分支血管直徑分別為10、8、8、10 mm。支撐支架：上海微創(chuàng)公司出品，長度為100 mm，直徑為28～32 mm。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉、體外循環(huán)下進行。右腋動脈切口，插動脈灌注管。胸骨正中切口，并向頸部適當延長，游離無名靜脈、頭臂動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。右心房插腔房管，建立體外循環(huán)。阻斷升主動脈，切開升主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈開口直接灌注4:1冷血停搏液。同期行冠脈搭橋術(shù)病例，先取大隱靜脈和左冠狀動脈前降支完成遠端吻合。于冠狀動脈開口1.5 cm處離斷升主動脈，同期行Bentall手術(shù)病例剪除病變主動脈瓣。取人工血管或人工帶瓣血管和主動脈近端吻合。主動脈弓遠端采取開放吻合技術(shù)，降低鼻咽溫度至18～20 ℃ 10 min后，阻斷頭臂動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，深低溫停循環(huán)，進行選擇性腦灌注，流量約5～10 mL·min-1·kg-1。切開主動脈弓，徹底清除血栓，胸降主動脈遠端置入人工支架系統(tǒng)。取四分叉人工血管，先和降主動脈端用3-0 prolene線吻合，完成后即通過人工血管灌注分支插入供血管，恢復下半身血供。主動脈弓分支血管處理時用5-0 prolene線先吻合左頸總動脈，恢復腦部血供，開始復溫，再依次吻合左鎖骨下動脈、頭臂動脈和升主動脈側(cè)人工血管。同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)病例完成近端大隱靜脈和人工血管的近端吻合口。開放升主動脈，心臟復跳。用原血管壁加自體心包包蓋人工血管，成囊瘤狀，并將其和右心耳做吻合減壓引流，手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡，術(shù)中探察發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)膜破口位于弓部10例，位于升主動脈4例，另外1例破口位置位于左鎖骨下動脈遠端，夾層逆向剝離至主動脈弓和升主動脈。術(shù)中平均體外循環(huán)時間（265±55）min，主動脈阻斷時間（158±41）min，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注時間（43±10）min。住院期間死亡1例，為術(shù)后第4天腦出血致深昏迷，家屬要求放棄治療，自動出院。全組無術(shù)后截癱、腦梗死病例和心包縱隔引流液過多而再次開胸止血病例。目前14例患者門診隨訪6～50周，無死亡和需要再次手術(shù)病例。均經(jīng)CT主動脈造影（CTA）復查，顯示升主動脈、主動脈弓人造血管血流通暢，支撐支架植入部分的降主動脈假腔消失，遠端假腔較術(shù)前明顯縮小。

3 討論

Stanford A型主動脈夾層在我國發(fā)病率較高，長期高血壓是其主要病因[3]。本組15例患者除3例馬凡綜合征和2例外傷性夾層外，均有嚴重高血壓病史。該病病程兇險，70%患者在發(fā)病1周內(nèi)死亡，死亡原因主要為主動脈夾層破裂。另外心包積血造成的心包填塞，主動脈瓣受累導致瓣膜關(guān)閉不全引起的急性左心功能不全，夾層累及腎動脈造成的腎功能不全等都會導致嚴重后果而影響患者的預后。所以Stanford A型主動脈夾層一旦診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)，術(shù)前急性左心衰、腦部供血不足或有短暫性意識喪失并不能視為手術(shù)禁忌證[4]。

術(shù)前治療主要為控制血壓和心率，目標血壓應(yīng)以不影響尿量為原則，如一味追求低血壓而使腎灌注不足導致腎功能衰竭，將嚴重影響手術(shù)預后。另外適當?shù)逆?zhèn)痛治療有助于降低血壓。

Stanford A型主動脈夾層的手術(shù)方式目前尚有分歧。我們認為內(nèi)膜破口位于主動脈弓或左鎖骨下動脈遠端的急性A型夾層，升主動脈及主動脈弓替換加降主動脈支架植入是最佳手術(shù)方法[5]。該術(shù)式能完整切除病變血管，術(shù)中支撐支架的植入能封閉左鎖骨下動脈遠端的內(nèi)膜破口，并能擠壓假腔使真腔擴大。慢性A型夾層由于假腔內(nèi)的血栓機化嚴重，致支撐支架擴大真腔的效果有限，但植入支架后有利于主動脈弓遠端血管吻合和后期可能的降主動脈手術(shù)，故對于慢性Stanford A型主動脈夾層是否植入支撐支架應(yīng)視具體情況而定。對于內(nèi)膜破口位于升主動脈的A型夾層累及主動脈弓，如患者全身情況許可，也應(yīng)行升主動脈及主動脈弓替換加降主動脈支架植入術(shù)，這樣可以避免弓部及遠端夾層進一步發(fā)展導致的嚴重后果。如患者全身情況較差，或年齡大于60歲，則手術(shù)以消滅內(nèi)膜破口、保全生命為目的，僅行升主動脈置換，避免過大的手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不良影響。

選擇性腦灌注技術(shù)的發(fā)展是減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵[6]。右腋動脈插管不僅能滿足常規(guī)的全身體外循環(huán)，而且能在停循環(huán)期間保證腦部的血供，比上腔靜脈逆灌腦保護更符合生理狀況，是該術(shù)式的首選方式[7]。本組病例只有1例患者因右腋動脈過細導致灌注量不足而同時行股動脈插管外，其余病例均行單插右腋動脈灌注管，體外循環(huán)及腦保護效果佳，術(shù)后無不良并發(fā)癥出現(xiàn)。深低溫的降溫過程要平緩，我們一般用1 h左右的時間將鼻溫降到18～20 ℃，10 min后才停循環(huán)，選擇性腦灌注。如果體溫降得過快或一到目的溫度立即停循環(huán)，會導致全身臟器溫度不均或腦部血管收縮，影響選擇性腦灌注的保護作用[8]。復溫過程同樣需要注意，左頸總動脈人工血管吻合口完成并不是復溫的最佳時機，而當混合靜脈血氧飽和度（SvO2）達到75%再開始復溫，神經(jīng)系統(tǒng)保護作用更佳。

心肌保護方面，早期2例我們采用主動脈根部切開直灌和術(shù)中冠狀靜脈竇插管逆灌心肌保護液結(jié)合，后期手術(shù)則全部采用術(shù)中經(jīng)升主動脈人工血管灌注，該方法的優(yōu)點是可以術(shù)中觀察升主動脈人工血管的吻合質(zhì)量，如有漏血，盡早予以修補，避免造成心臟復跳后止血困難。

主動脈弓人工血管替換均應(yīng)采取開放吻合技術(shù)，植入降主動脈支撐支架后首先吻合好降主動脈端。本組前2例手術(shù)時支撐支架植入至左鎖骨下動脈遠端，由于位置很深，吻合難度很大，故后13例手術(shù)時支撐支架均植入至左鎖骨動脈下水平，吻合難度大大降低，術(shù)后對左鎖骨下動脈人工血管的血供并無影響。人工血管應(yīng)和降主動脈、支撐支架一起縫合，如果只和降主動脈或支撐支架邊緣縫合會殘留假腔入口，導致夾層進一步發(fā)展。完成吻合后即從人工四分叉血管的灌注支進行灌注，恢復下半身血供，盡量縮短脊髓和臟器的缺血時間。本組病例深低溫停循環(huán)時間均少于60min，在文獻報道[9-10]的安全時間范圍。其次吻合左頸總動脈，恢復左側(cè)腦灌注，再依次吻合左鎖骨下動脈和頭臂動脈。需要注意的是，如果左鎖骨下動脈位置很深，應(yīng)先處理該動脈，否則吻合好左頸總動脈后會使左鎖骨下動脈吻合困難，影響吻合口質(zhì)量和術(shù)后止血。

本組15例手術(shù)全部采取原血管壁和部分自體心包片包蓋升主動脈和主動脈弓，并和右心耳作吻合引流，避免了近心端吻合口出血的修補，該技術(shù)在國內(nèi)報道較多，效果確切[11]。術(shù)后予心超復查，均未提示有分流。

升主動脈及主動脈弓替換加降主動脈支架植入術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)面大，體外循環(huán)時間長，凝血因子和血小板破壞嚴重，術(shù)后止血往往較為困難。本組病例中術(shù)后止血時間最長4h，最短1.5 h，輸血漿800～1500 mL[平均（1080±270）mL]，均輸單采血小板20U，效果滿意，無術(shù)后再次開胸止血病例?；颊咚椭罥CU后常規(guī)留置胃腸減壓管，如有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，可以盡早診治。

綜上所述，對于診斷明確的Stanford A型主動脈夾層，盡早手術(shù)能有效降低死亡率。腋動脈插管選擇性腦灌注技術(shù)的應(yīng)用和合理的手術(shù)設(shè)計提高了手術(shù)的成功率，明顯較少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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