手術(shù)治療老年腸梗阻22例臨床分析

白雪虹

（大同市第二人民醫(yī)院外科，山西大同 037006）

老年腸梗阻是外科常見疾患，主要表現(xiàn)為低位腸梗阻，絕大多數(shù)為結(jié)直腸腫瘤、腸粘連引起，少數(shù)為回腸腫瘤或克隆氏病引起，早期癥狀多不典型，易誤診誤治．大同市第二人民醫(yī)院2008年3月－2009年12月共收治老年腸梗阻22例，均施行手術(shù)治療并送病檢，本文著重分析它的病因、診斷、手術(shù)治療及臨床特征．

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 22例中，男性 16例（72．73%），女性 6例（27．27%），年齡60～80歲，中位年齡67歲，

1.2 臨床表現(xiàn)

腹痛22例，腹脹22例，嘔吐15例，無肛門排氣、排便11例；腹部壓痛14例，反跳痛17例，腹部腫塊12例，腹肌緊張14例，腸鳴音減弱或消失12例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)高出正常18例；既往有腹部手術(shù)史者6例；伴貧血、惡液質(zhì)8例（36．36%）；入院時(shí)合并冠心病者2例，慢性膽囊炎者3例，糖尿病者2例，肺心病2例，高血壓3例，前列腺增生癥3例．不全腸梗阻病程最長2年，最短3周．

1.3 手術(shù)方式

本組病例均行手術(shù)治療，其中8例為經(jīng)保守治療后癥狀無好轉(zhuǎn)改為手術(shù)治療．手術(shù)方式有Ⅰ期切除吻合術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)、捷徑術(shù)．入院至手術(shù)時(shí)間一般為 3 h～4 d，其中 6～24 h 9例，24～48 h 7例，48 h以上6例．術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤（惡性）7例（31．81%），克隆氏?。ɑ孛げ磕[塊型）2例（9．06%），升結(jié)腸癌3例（13．64%），結(jié)腸肝曲癌 2例（9．09%），橫結(jié)腸癌 3例（13．64%），降結(jié)腸癌 3例（13．64%），乙狀結(jié)腸系膜淋巴肉瘤侵及腸管1例（4．55%），回腸平滑肌瘤1例（4．55%）．

2 結(jié)果

22例中21例經(jīng)手術(shù)治療治愈或明顯好轉(zhuǎn)出院．術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥切口吻合瘺1例．全組無術(shù)中死亡，術(shù)后死亡1例，死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘耍唧w手術(shù)方式及治療效果見表1．

表1 22例老年不全腸梗阻手術(shù)治療方式及治療效果

3 討論

3.1 老年腸梗阻病因及臨床特征

老年腸梗阻多為低位的大腸腸梗阻，最常見的病因就是結(jié)直腸腫瘤所造成的，由于結(jié)腸的生理解剖特點(diǎn)與癌癥病理類型的特殊以及腫瘤大小與管腔關(guān)系差異，所以左半結(jié)腸容易造成腸梗阻，而右半結(jié)腸尤以粘液血便及貧血、腹痛、右下腹腫塊為臨床主要癥狀．結(jié)腸腸腔較寬大，肌層較薄，伸縮性好，而腫瘤生長較緩慢，初起多長于腸側(cè)壁或粘膜下層，甚至漿膜外，致早期癥狀缺乏或不典型，常誤診誤治．因此臨床上為達(dá)到早期診斷及治療目的必須注意臨床表現(xiàn)，遇有下列情況時(shí)必須進(jìn)一步檢查：①年齡50歲以上的老年患者；②近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部氣脹，不適或隱痛者；③出現(xiàn)不全腸梗阻的表現(xiàn)，如腹痛，長時(shí)間不適，腹脹日見加重，且伴有腹部鼓包，較痛，飯后1～2 h疼痛尤甚，排便或排氣后好轉(zhuǎn)，但經(jīng)治療局部疼痛不消失，本組22例患者中具有上述癥狀者19例（86．36%）；④有原因不明的進(jìn)行性貧血并有體重減輕、肢體無力等現(xiàn)象者，本組有上述癥狀者14例（63．64%）；⑤腹部腫塊，本組有12例患者檢出腹部腫塊（54．55%）；⑥大便習(xí)慣素來正常但近時(shí)有便秘腹瀉（或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)）及排便不暢、里急后重等現(xiàn)象；⑦大便變稀，便中有隱血、黏液或鮮血者．出現(xiàn)以上現(xiàn)象，接診醫(yī)師則要考慮到病人有不全梗阻及癌瘤存在的可能性，必須進(jìn)一步行全面檢查[1-2]．

檢查首先要進(jìn)行血常規(guī)檢查看是否有貧血；腹部B超，對較大的長在漿膜外的腫瘤，有腹水及轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤往往都可以查到；腫瘤相關(guān)抗原檢查，可以為下一步檢查提供方向；便常規(guī)及潛血檢查，若潛血陽性，則一定行鋇灌腸X線檢查．

近年來隨著鋇灌腸X線檢查技術(shù)改進(jìn)，結(jié)腸癌診斷有了很大提高，但升結(jié)腸及回盲部由于距肛門較遠(yuǎn)，采用清潔灌腸方法仍難于清潔盲腸部位，診斷較棘手，需進(jìn)一步行電子腸鏡檢查．電子腸鏡是目前診斷結(jié)腸疾患較先進(jìn)的手段，同時(shí)可鉗取組織做病理檢查以明確疾病類型，對于高度懷疑腫瘤而鋇灌腸X線檢查陰性者需行該檢查．需注意一點(diǎn)是在行上述二項(xiàng)檢查時(shí)，對于一個(gè)不全腸梗阻較明顯，雖經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)的患者，在行腸道準(zhǔn)備時(shí)以清潔灌腸為主，盡量避免甘露醇或其他全消化道清潔方法，以免引起完全腸梗阻致使腸道破裂．本組1例患者，結(jié)腸肝曲癌，入院診斷不全腸梗阻待查，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行電子腸鏡檢查，采用甘露醇清潔腸道，同時(shí)應(yīng)用清潔灌腸，導(dǎo)致急性完全性腸梗阻，行急診手術(shù)，應(yīng)引以為鑒[2]．

3.2 老年腸梗阻的治療

老年腸梗阻病因主要為消化道腫瘤所造成，此外亦有一些其他器質(zhì)性病變，如克隆氏病、腸結(jié)核等造成，應(yīng)先行保守治療，給予持續(xù)胃腸解壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，往往有一部分病人可以緩解，解除梗阻癥狀，為行腸鏡檢查明確診斷及一期手術(shù)切除腫瘤提供機(jī)會．若經(jīng)積極的保守治療無效則需手術(shù)，手術(shù)的目的一是解除梗阻，二是切除病灶．但不同性質(zhì)的病變需要同時(shí)取得滿意效果，選擇何種手術(shù)方式必須嚴(yán)格掌握．對右半結(jié)腸癌的手術(shù)方法，擇期或急診手術(shù)均可行右半結(jié)腸I期切除吻合術(shù)，它的安全度大．對于左半結(jié)腸腫瘤，由于近端擴(kuò)張，腸壁水腫，血循環(huán)差，肌層力量弱，愈合能力差，以及糞便稠厚，逆蠕動頻繁有力，腸腔內(nèi)壓高，細(xì)菌量多且毒性大，I期切除吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺及糞性腹膜炎危險(xiǎn)大[3]，一旦吻合口裂開出現(xiàn)糞性腹膜炎是難以搶救的．手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)梗阻近端情況及全身情況而定：對病程短、年齡較輕、梗阻近端腸管血供良好、腸腔擴(kuò)張及水腫又不十分嚴(yán)重，全身情況好的病例，應(yīng)爭取1期切除吻合，但應(yīng)做到“上要空、口要松、下要通”9個(gè)字，以及“引流要放過危險(xiǎn)期”[4]這句話；對于全身情況差，近端腸管水腫明顯，腸壁色澤差，腔內(nèi)大量糞便堆積者，應(yīng)以分期手術(shù)為佳，方法為先行I期腫瘤切除近端結(jié)腸雙腔造瘺或行hartmanns手術(shù)，以后再行II期腸吻合術(shù)，關(guān)閉造瘺術(shù)，這樣既切除了腫瘤又避免行I期吻合術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口瘺、糞性腹膜炎的危險(xiǎn)．老年腸梗阻手術(shù)的危險(xiǎn)相關(guān)因素主要與病期、手術(shù)方式及并存疾病有關(guān)，年齡已不再成為限制手術(shù)方式及范圍的絕對因素[5]．

對于晚期癌瘤，腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移患者，可行單純造瘺術(shù)或捷徑術(shù)．

3.3 圍手術(shù)期的處理

老年腸梗阻因并發(fā)疾病多，大大增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此應(yīng)高度重視圍手術(shù)期的處理．術(shù)前應(yīng)爭取時(shí)間全面檢查，及時(shí)治療并發(fā)疾病，糾正貧血、低蛋白血癥，積極控制血壓、血糖．圍手術(shù)期要積極給予營養(yǎng)和代謝支持，根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)給予全胃腸外營養(yǎng)或要素飲食治療，增強(qiáng)患者抵抗力，增加手術(shù)耐受力，減少吻合口瘺的發(fā)生率，降低手術(shù)危險(xiǎn)性[6]．此外，廣譜高效抗生素的積極使用對預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要．

3.4 術(shù)后并發(fā)癥及處理

術(shù)后最常見的并發(fā)癥有感染和吻合口瘺．老年病人長時(shí)期的攝入量不足和腫瘤對身體的消耗，加以手術(shù)前和手術(shù)后禁食的時(shí)間較長，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，降低身體抗感染和吻合口愈合的能力，術(shù)后應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持治療，術(shù)后抗生素的選擇也至關(guān)重要，用一些廣譜的及抗厭氧菌的抗生素，術(shù)后及時(shí)排痰防止墜積性肺炎，適量活動下肢防止深靜脈血栓形成，注意液體量的攝入防止肺水腫，注意水電解質(zhì)紊亂，注意老年病人的護(hù)理尤其是口腔、尿道的護(hù)理，防止褥瘡的形成．有條件的醫(yī)院術(shù)后圍手術(shù)期應(yīng)在外科ICU治療．

總之，老年腸梗阻的術(shù)后并發(fā)癥較多見，積極地對待每一位患者，仔細(xì)地分析每一次病情變化，通過多學(xué)科的合作來共同減少術(shù)后并發(fā)癥．

[1]喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:274.

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[3]張明祥.老年結(jié)腸癌性梗阻診治體會[J].中國普通外科雜志,2004,13(5):398-399.

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[5]王元和,阮燦平.腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,20(8):459.

[6]馬保金.小腸梗阻手術(shù)治療的并發(fā)癥和死亡率:35年的經(jīng)驗(yàn)[J].國外醫(yī)學(xué),2000,27(5):319.