低分子肝素與依達拉奉聯(lián)合治療進展型腦梗死的療效觀察

齊連生

河南許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 許昌 461000

進展型腦梗死是指發(fā)病時神經(jīng)功能缺失癥狀較輕,但呈漸進性加重,在發(fā)病48h內(nèi)仍不斷進展,直到出現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)功能缺損,其預(yù)后較差,故尋求有效的治療方法甚為重要,現(xiàn)就低分子肝素聯(lián)合依達拉奉治療進展型腦梗死30例報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 系2007-06～2009-04,在我科住院治療的進展型腦梗死患者60例,病程＜72 h,發(fā)病6 h后神經(jīng)功能缺損癥狀進行性加重,符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準,并經(jīng)頭顱CT或M RI確診。隨機分為2組:(1)聯(lián)合治療組:男17例,女13例;年齡40～72歲,平均56.7歲。(2)對照組:男18例,女12例;年齡41～76歲,平均54.6歲。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。均無嚴重肝腎功能異常及心功能不全病史,無明顯凝血指標異常。

1.2 方法

1.2.1 治療:2組均采用腦梗死常規(guī)治療(抗血小板聚集,活血化瘀,調(diào)血脂,控制高血壓,控制高血糖)及對癥支持治療,

治療組加用低分子肝素6000 U,腹壁皮下注射7～10 d,1次/12 h,依達拉奉30 mg加生鹽水100 m l靜滴,2次/d,15 d;對照組單用依達拉奉,用量、療程同治療組。

1.2.2 療效評定:在治療前和治療14 d、21 d用歐洲卒中評分標準進行神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)。療效:①基本痊愈,NDS減少91%～100%;②顯著進步,NDS減少46%～90%;③進步,NDS減少18%～45%;④無變化,NDS減少或增加＜18%;⑤惡化,NDS增加＞18%;⑥死亡?？傆行? (基本痊愈+顯著進步+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3 實驗室檢查:2組患者在治療前及14 d行凝血指標及肝腎功能及血常規(guī)、尿常規(guī)檢查,進行安全性評價。入院14 d行腦CT或腦M RI復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。聯(lián)合治療組總有效率86.7%,顯著高于對照組70%,P＜0.05。

表1 21 d 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組凝血指標比較 2組治療前后FIB、PT、APTT、TT、INR、Plat差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,均P＞0.05。

2.3 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組出現(xiàn)2例大片皮膚瘀斑,肝功、腎功、血常規(guī)等檢查未見異常。

3 討論

進展型腦梗死的發(fā)病機制為[1]:(1)血栓因素:血管內(nèi)血栓的延長擴大,阻塞側(cè)支循環(huán);血管狹窄部位的斑塊增大,阻塞血管;動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊脫落,造成動脈—動脈栓塞,短期內(nèi)多發(fā);心臟內(nèi)附壁血栓多次脫落,栓子入腦;灌注壓下降出現(xiàn)循環(huán)未梢區(qū)域或分水嶺區(qū)的梗死擴大。(2)再灌注損傷,其機制為自由基的過度形成和自由基的“瀑布式”連鎖反應(yīng),細胞內(nèi)鈣超載,興奮性氨基酸的毒性作用和酸中毒。(3)腦水腫進展。(4)其他:出血性轉(zhuǎn)化、水電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱等。針對腦水腫的脫水治療和全身性的支持治療臨床易于做到,出血性轉(zhuǎn)化少見,能夠及時識別即可做到相應(yīng)的治療,進展性梗死的核心治療是針對血栓性因素和再灌注損傷的治療。

血栓性疾病的病理機制十分復(fù)雜,近年的研究表明,血栓疾病的發(fā)生發(fā)展,主要與以下6種因素有關(guān)[2]:(1)血管內(nèi)皮損傷。(2)血小板數(shù)量增加,活性增強。(3)血液凝固性增加。(4)纖溶活力降低。(5)抗凝活性降低。(6)血液流變學(xué)異常。以上過程中凝血因子和血小板的作用,是血栓形成過程中相互促進的兩個主要環(huán)節(jié),因此,抗栓治療主要針對這兩個環(huán)節(jié),理想的抗栓治療需要同時抗凝和抗血小板治療?？鼓委熢谀X梗死的治療中雖已廣泛應(yīng)用,但也一直倍受爭議,其可能發(fā)生的出血風(fēng)險,抵消了其治療作用,但對以下情況考慮應(yīng)用[3]:防治血栓擴大、進展性卒中,溶栓治療后再閉塞,心源性栓塞,動脈夾層或有明顯血管狹窄的患者。低分子肝素通過其硫酸基團與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結(jié)合,激活A(yù)T-Ⅲ,從而起到抑制凝血因子Xa和凝血酶(Ⅱa)起到抗凝、抗栓作用,與普通肝素相比,其對Xa作用較強,對凝血酶作用較弱,不能直接滅活血小板,所以,出血風(fēng)險顯著降低。

而依達拉奉作為一種新型的自由基清除劑,臨床研究已證實了在腦梗死治療中的良好療效,機制為[4-5],清除缺血再灌注后腦內(nèi)具有高度細胞毒性的羥自由基,抑制腦缺血后梗死區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡;抑制脂質(zhì)過氧化,顯著縮小梗死面積,減輕腦水腫,減少缺血后細胞凋亡;減輕血腦屏障破壞和能量生成障礙;抑制炎癥介質(zhì)白三烯的形成,從而發(fā)揮抗炎作用等。

低分子肝素和依達奉的聯(lián)合同時從抑制血栓進展和抑制再灌注損傷兩個途徑治療進展型腦梗死,本組資料表明,二者聯(lián)合治療的總有效率(86.7%)明顯高于單用依達拉奉組(70%),P＜0.05;治療14 d、21 d的NDS明顯改善,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P＜0.05;且2組的凝血指標及血小板計數(shù)均無明顯改變(P＞0.05);聯(lián)合治療組僅2例出現(xiàn)皮下瘀血,顯示其無明顯增加出血的風(fēng)險,肝腎功能等指標正常,顯示其良好的安全性。故低分子肝素聯(lián)合依達拉奉治療進展型腦梗死有效安全,值得臨床推廣,但由于本組病例尚少,研究設(shè)計還存在一定缺陷,有待進一步臨床驗證。

[1] 松植大輔著,張東霞譯.進行性腦梗死的治療[J].日本醫(yī)學(xué)介紹,2001,21(4):16.

[2] 葉仁高,陸再英主編.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:676-677.

[3] 王維治主編.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:135-140.

[4] 邢海波,李剛.依達拉奉多器官保護作用及其機制的研究新進展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2006,20(5):305-307.

[5] 陳江利,劉偉國,方萬成,等.高血壓腦出血個體化手術(shù)治療方案的探討[J].心腦血管病防治,2006,6(4):220.