終板的顯微解剖與臨床應(yīng)用研究

張岱男 金保哲 宋來君△

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003 2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 衛(wèi)輝 453100

終板位于大腦的前底部,構(gòu)成三腦室前壁的主要部分,毗鄰前交通動脈復(fù)合體、前連合、視交叉、下丘腦等重要神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)。熟悉該區(qū)域顯微解剖學(xué)知識,對于安全、有效地完成該部位的手術(shù)至關(guān)重要。本研究應(yīng)用12例國人成人頭顱濕標(biāo)本,在顯微鏡下對終板及其鄰近結(jié)構(gòu)進行顯微解剖、觀察、測量和拍照,為經(jīng)終板入路、終板造瘺等手術(shù)提供顯微解剖學(xué)支持。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本和器械 10%福爾馬林液固定選用國人成人頭顱濕性標(biāo)本12例,性別不分。動、靜脈系統(tǒng)分別灌注混有紅、藍(lán)染料的乳膠以顯示腦動靜脈;JPQ-1型神經(jīng)外科實驗頭架;GX?SS?ZZ-3型手術(shù)顯微鏡;神經(jīng)外科常規(guī)開顱器械和顯微手術(shù)器械;Nikon D200專業(yè)數(shù)碼相機;游標(biāo)卡尺(精度0.02mm)。

1.2 實驗方法 頭顱標(biāo)本仰臥位固定于頭架上,自眉弓-外耳道-枕外隆突水平鋸除顱蓋骨。切除部分額葉腦組織,鄰近胼胝體時在5～10倍手術(shù)顯微鏡下操作,分塊剔除額頂葉腦組織,自胼胝體膝水平沿大腦前動脈向下解剖,觀察、記錄前交通動脈復(fù)合體及其與終板的關(guān)系,數(shù)碼相機拍照、游標(biāo)卡尺測量后切除這些血管,再觀察視交叉、終板的形態(tài),測量終板的厚度、邊界長短及視交叉上隱窩大小。最后正中劈開兩側(cè)大腦半球,顯露終板及第三腦室。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理,數(shù)據(jù)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 終板 終板為一被覆軟腦膜的薄層灰質(zhì)膜,自前連合向前下方呈弧狀與視交叉上面相連,構(gòu)成第三腦室前壁的下方大部分(圖1)。終板上半細(xì)長,下半寬大,近似三角形(圖2),最大寬度大多位于視交叉后緣稍前方水平,寬度(4.8± 1.3)mm;終板前下緣及中線區(qū)最薄,后部及后外側(cè)緣較厚,厚度(0.27±0.16)mm;弧形長度(14.4±2.8)mm。9例終板存在明顯的中嵴,3例中線區(qū)有膨隆。

2.2 視交叉與視交叉上隱窩 視交叉(圖1、2)橫徑是視交叉兩側(cè)緣、視神經(jīng)與視束交點間的距離,為(11.2±0.9) mm;前后徑是視交叉前、后角頂點之間的距離,為(10.8± 1.7)mm;垂直徑是視交叉中心部的厚度,為(3.5±0.4) mm。終板與視交叉后半的上表面構(gòu)成視交叉上隱窩,是第三腦室伸向視交叉上面的隱窩。視交叉的上表面構(gòu)成其下壁,終板為其前上壁,側(cè)壁為下丘腦組織。隱窩的寬度即此部終板的寬度,為(4.8±1.3)mm。視交叉后緣至隱窩前緣的長度為(5.6±1.5)mm,視交叉的測量結(jié)果顯示其前后徑為(10.8±1.7)mm,在前后長度上視交叉上隱窩與視交叉的比值為0.35～0.68,即在中線上,視交叉后部35%～70%由終板覆蓋。

2.3 前交通動脈復(fù)合體 前交通動脈是連接左右大腦前動脈的短干,通常位于視交叉上方(圖2)。12例標(biāo)本均可見前交通動脈。長度為(3.49±0.69)mm,直徑為(2.18±0.42) mm;其中單支無孔(簡單型)7例,Y型2例,成窗畸形2例,兩支1例。10例前交通動脈覆蓋于終板下1/3。前交通動脈中點距視交叉上表面的高度為(2.1±1.9)mm,其中4例前交通動脈貼于視交叉上表面。前交通動脈背側(cè)中點與終板間距為(11.8±3.4)mm。多數(shù)前交通動脈復(fù)合體與終板無直接關(guān)系,部分標(biāo)本可見終板通過矢狀網(wǎng)膜與前上方的前交通動脈相連。

3 討論

3.1 終板的解剖學(xué)特點 終板為一被覆軟腦膜的薄層灰質(zhì)膜,屬原始神經(jīng)管的顱側(cè)終末端,是一種非典型性的連接兩側(cè)大腦半球的連合結(jié)構(gòu)[1]。終板自前連合向前下方呈弧狀與視交叉上面相連,構(gòu)成第三腦室前壁的下方大部分,毗鄰前交通動脈復(fù)合體、前連合、視交叉、下丘腦等重要神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu),尤其與前交通動脈復(fù)合體及其穿支血管的關(guān)系應(yīng)引起神經(jīng)外科醫(yī)生的關(guān)注。當(dāng)在終板區(qū)域進行手術(shù)時注意保護前交通動脈復(fù)合體向第三腦室前壁和下丘腦貫穿的分支,盡量不用電凝,小的出血可用棉片壓迫,以免對穿支血管造成過多損傷。如術(shù)中操作不當(dāng),這些小分支可能會受到牽拉或發(fā)生扭曲而導(dǎo)致術(shù)后血管痙攣,甚至少數(shù)小分支被誤傷或撕斷,這是造成術(shù)后下丘腦功能障礙的常見原因[2]。

在經(jīng)翼點入路處理前交通動脈瘤時,發(fā)現(xiàn)多數(shù)動脈瘤瘤體指向終板或與終板相接觸。本研究顯示多數(shù)前交通動脈復(fù)合體與終板無直接關(guān)系,部分標(biāo)本可見終板通過矢狀網(wǎng)膜與前上方的前交通動脈相連,因此在阻斷雙側(cè)大腦前動脈A1段或供血側(cè)A1段的前提下,分離動脈瘤體與周圍的粘連后將其翻向前上方,以便于夾閉動脈瘤頸并避免誤夾周圍穿支動脈。

3.2 經(jīng)終板入路的臨床應(yīng)用 經(jīng)終板入路即切開終板所獲得的手術(shù)間隙[3],也稱為視交叉后間隙,由視交叉后緣、左右視束內(nèi)緣和終板后緣構(gòu)成。通過單側(cè)額下、翼點入路或縱裂入路均可到達(dá)終板,切開終板后,經(jīng)視上隱窩進入第三腦室前下部,即可顯露擴展至第三腦室外的腫瘤。另外,翼點入路切除鞍區(qū)腫瘤時,如是為前置型視交叉,此時應(yīng)切開終板,經(jīng)視交叉后間隙切除腫瘤。故該入路適用于視交叉前置型、鞍上視交叉后生長的腦室內(nèi)外型腫瘤[4]。Apuzzo認(rèn)為每個顱咽管瘤患者都應(yīng)打開終板,或者是作為切除腫瘤的補償性的方法。終板最寬處為(4.8±1.3)mm,實際手術(shù)過程中,因該部位腫瘤經(jīng)終板前凸,使得該間隙增寬,擴大了手術(shù)操作空間,因此術(shù)中所見的間隙寬度往往一般大于尸頭解剖中所獲得的測量數(shù)據(jù)。

切開終板前首先慎重處理前交通動脈復(fù)合體。仰臥位時,多數(shù)前交通動脈不在終板正上方,而是在其前方或前上方,終板池內(nèi)尚有纖細(xì)的小梁纖維連于前交通動脈和終板之間。所以,首先應(yīng)小心銳性分離粘連,然后將前交通動脈復(fù)合體推向后上方,直至滿意顯露終板。終板切開后再向后及兩側(cè)擴展切口,即進入視上隱窩。擴展切口時應(yīng)注意避免損傷其上方的前連合、下方的視交叉和側(cè)方的下丘腦壁。

3.3 終板造瘺的臨床應(yīng)用 20世紀(jì)90年代以后,一些國外學(xué)者相繼報道了終板造瘺在腦血管痙攣的治療、腦池積血的引流、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的預(yù)防中的作用[5-6]。Yasargil首先報道在他的前循環(huán)動脈瘤手術(shù)治療中常規(guī)行終板造瘺術(shù)[7]。目前,行終板造瘺治療梗阻性腦積水已成為內(nèi)窺鏡下經(jīng)典手術(shù)。

終板弧形向前膨隆,菲薄而少血供,打開并不困難,但術(shù)中應(yīng)正確辨認(rèn)并確定切開部位。絕大多數(shù)終板存在明顯的中嵴或中線區(qū)膨隆,因此,暴露雙側(cè)A 1段、視交叉,將前交通動脈復(fù)合體向后推移之后,視交叉后上方、淡藍(lán)色的向前膨隆區(qū),即為終板無疑;若膨隆不明顯,觀察是否存在中嵴或中線處有無高起,有中嵴處是終板,其前部無中嵴處為視交叉;若仍不能做出判斷,可在視交叉前緣后方至少11 mm處的中線上試行挑開(視交叉的前后長度平均為11 mm)。當(dāng)終板顯露、并對終板周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)精確辨認(rèn)后用11號尖刀或顯微剪刀在終板中嵴無血管區(qū)做一縱行切口,有腦脊液流出是終板造瘺成功的標(biāo)志。切口長以2.5～5 mm為宜,過大易損傷前連合、視束、下丘腦等組織,過小則難以達(dá)到引流腦脊液之目的。

[1] Apuzzo ML.Surgery of the third ven tricle[M].2th ed.Baltim ore:William&Wilkins,1998:92-167;551.

[2] Am ir RD,Nicolas T.Frontobasa interhem ispheric trans-lam ina term inalisapproach fo r suprasellar lesions[J].Neu rosurgery,2005,56(2):418-424.

[3] 劉寧,張曉彪,陳海峰,等.經(jīng)終板入路顯微切除視交叉后腫瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(3):174-177.

[4] 周良輔主編.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 1998:551.

[5] Tomasello F,Avella D,Divitiis O.Does lam ina term inalis fenestration reduce the incidence of chronic hy drocephalus after subarachnoid hemorrhage?[J].Neu rosurgery,1999,45:827-831.

[6] Kom otar RJ,O livi A,Rigamonti D,et al.M icrosurgical fenestration of the lam ina term inalis reduces the incidence of shun t-dependent hyduocephalus after aneu rysmal subarachnoid hem orrhage[J].Neurosu rgery,2002,51:1 403-1 412.

[7] Yasargil MG.M icrosurgical anatom ic features of the lam ina term inalis[J].Neurosu rgery,2002,50:569-570.