急性腦梗死腦損害的病理機制和中西醫(yī)療效觀察

任金生

河南商丘市第二人民醫(yī)院 商丘 476002

ACI是常見病、多發(fā)病,嚴重危害中、老年人的身體健康。我院自2005-12～2008-12在西醫(yī)治療的基礎上合用化痰活血通絡湯治療ACI,并與對照組進行臨床比較,療效顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 174例ACI病人中,均是發(fā)?。?2 h,均經(jīng)頭顱CT或M RI排除腦出血后而確診者,符合1995年全國第4屆腦血管病會議的診斷標準[1]。治療組88例,男 47例,女41例;年齡39～80歲,平均58.6歲。其中大腦中動脈支配區(qū)域梗死62例,大腦前動脈支配區(qū)域梗死16例,大腦后動脈和椎-基底動脈支配區(qū)域10例。對照組86例,男49例,女37例;年齡42～80歲,平均58.4歲;其中大腦中動脈支配區(qū)域梗死61例,大腦前動脈支配區(qū)域梗死16例,大腦后動脈和椎-基底動脈支配區(qū)域9例。2組患者性別、年齡、病情嚴重程度等對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 2組病人根據(jù)病情對癥治療給予吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、適當控制血壓,使血糖在正?；蛏愿咚?＜9.8 mmol/L),抗生素(一般用青霉素類)預防或治療呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染,意識不清者留置尿管、胃管以備用藥,腦水腫嚴重或顱內(nèi)壓增高者給20%甘露醇等。對照組給予銀杏葉提取物(每2 m l含總黃酮苷1.68 mg,含銀杏內(nèi)酯0.12 mg。三九萬榮藥業(yè)有限公司,晉衛(wèi)藥準字 1996第045164號)6 m l加入生理鹽水250m l或5%葡萄糖250 m l,稀釋后靜脈滴注,1次/d;辛伐他汀10～20mg,qd,po。腸溶阿司匹林100～300 mg/d,po。治療組在對照組用藥的基礎上口服或胃管注入化痰活血通絡湯,1劑/d,分2次服,方藥組成:天麻6～9 g,地龍15 g,水蛭9 g,丹參20 g,桃仁9 g,紅花15 g,川芎30 g,白術(shù)20 g,茯苓15 g,川牛膝15 g,半夏9 g,枳實15 g,瓜蔞15 g,大黃6 g,陳皮15 g。據(jù)證加減。2周為1個療程,均治療4周,觀察療效。

3 療效觀察

3.1 療效標準 參照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[2]。(1)基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度為0級;(2)顯著進步:神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%,病殘程度1～3級;(3)進步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;(4)無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少17%左右;(5)惡化:神經(jīng)功能缺損評分減少17%以下或增加。并將治療前神經(jīng)功能缺損程度評分與治療后(4周)進行療效對比。

3.2 治療結(jié)果 2組對比:治療組治療ACI在起效時間、神經(jīng)功能恢復時間及降低病死率,提高治愈率方面明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01);對照組治療期間有16例病情較前加重;治療組有7例肢體無力稍加重,3d后恢復。經(jīng)統(tǒng)計,治療組效果明顯優(yōu)于對照組,見表1。

表1 2組ACI療效比較 例(%)

4 討論

ACI屬于中醫(yī)“中風”、“卒中”的范疇,中醫(yī)認為ACI的根本原因是“氣血失調(diào),痰瘀互阻”所致腦髓脈絡不暢。方中天麻平肝熄風,水蛭、地龍、丹參、川芎、桃仁、紅花活血通絡,茯苓、白術(shù)健脾滲濕,川牛膝活血強筋、引血下行,瓜蔞、陳皮化痰通絡,枳實、大黃化瘀通腑。諸藥共用具有化痰活血通絡、健脾強筋通腑的作用,對ACI有明顯的療效。

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為ACI是由于腦血管閉塞引起支配區(qū)域的腦血流減少或中斷,組織進入缺血、缺氧狀態(tài)而發(fā)生的一系列病理生理及生化反應,如乳酸堆積、自由基釋放、興奮性氨基酸毒性、細胞內(nèi)鈣超載等,目前作為ACI的治療主要是盡快恢復血流,挽救損傷頻死的神經(jīng)細胞。腦缺血發(fā)生后,局部微循環(huán)持續(xù)惡化而誘發(fā)神經(jīng)元凋亡,是梗死擴大和遲發(fā)神經(jīng)元損傷的重要機制[3]。在缺血性腦損害的白細胞聚集和侵潤的炎癥反應過程中,腫瘤壞死因子(TNF)-α通過影響內(nèi)皮細胞細胞間黏附分子(ICAM)-1及其配體白細胞功能相關抗原的表達,加強白細胞與內(nèi)皮細胞的黏附,使其跨越內(nèi)皮遷移至缺血部位[4],促進局部炎癥的發(fā)生;同時, TNF-α促進血栓形成及內(nèi)皮細胞合成一氧化氮(NO),增加自由基的釋放,損傷血腦屏障,誘導細胞凋亡,增強谷氨酸毒性等對腦的損害作用[5],使缺血半暗帶區(qū)充血、水腫和栓塞。ACI后,基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MM P-9)水平明顯增高,使腦缺血和水腫加重[6];血小板活化因子(PAF)的促炎、促血栓形成、促水腫和促自由基生成的作用以及對神經(jīng)遞質(zhì)的影響均參與了缺血性腦損傷病理學機制的各個環(huán)節(jié)[7]。方中的川芎含阿魏酸及川芎嗪,具有調(diào)節(jié)血栓素(TX)A2/前列腺素(PG)I2的平衡,增加超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽過氧化酶(GSH-PX)活力,清除氧自由基及促進內(nèi)皮細胞合成NO作用,升高血漿中NO,降低血漿中內(nèi)皮素(ET)1,促進纖維蛋白溶解,改善微循環(huán),保護缺血組織,對引發(fā)卒中的黏附分子有明顯的抑制作用,降低缺血后腦組織中Ca2+的含量,提高Ca2+-Na+-ATP酶的活性[8];拮抗Ca2+內(nèi)流,擴張血管,保護血管內(nèi)皮細胞,增強血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達,減輕神經(jīng)功能缺失癥狀[9];亦有報道,阿魏酸能拮抗ET受體和ET效應,抑制血小板聚集,使已聚集的血小板解聚率提高,從而降低血液黏度,改善微循環(huán)[10];川芎嗪可增加抗炎性細胞因子白介素(IL)-6的含量,降低腦組織髓過氧化物酶(MPO)活性,減少缺血后腦組織中性粒細胞侵潤,減輕炎癥反應[11]。天麻中含的天麻素通過影響凋亡調(diào)控基因的表達增加腦內(nèi)SOD含量,清除自由基,增加VEGF,保護腦細胞膜ATP酶的活性,改善離子轉(zhuǎn)運等機制起神經(jīng)保護作用[12]。丹參中的丹參素,丹參酮II能提高SOD及GSH-PX活性以清除氧自由基,減輕細胞和血管內(nèi)皮損傷,保護細胞的完整性,改善內(nèi)皮細胞功能,同時也是鈣通道阻滯劑,可降低缺血缺氧造成的Ca2+在組織中的聚集,從而減輕缺血缺氧對腦組織的進一步損害;丹參還能降低ET、TXA2含量,提高NO、PGI2含量,擴張血管保證有效灌注,能增加白介素IL-6含量,減少TNF-α生成,抑制血小板聚集,降低血液黏度,改善微循環(huán),改善缺氧引起的血管內(nèi)皮損傷[13]。水蛭、地龍分別含有效成分水蛭素和蚓激酶,二者均具有抗凝、降纖、降脂,抑制血小板聚集,降低血液黏度,防止血栓形成;具有促進腦組織血管內(nèi)皮細胞合成、分泌組織型纖溶酶原激活物(tpA),促進血栓溶解,改善缺血腦組織血液循環(huán),減輕缺血后自由基及炎性因子介導的腦組織損傷,抑制細胞凋亡,改善內(nèi)皮細胞功能,發(fā)揮腦保護作用[14]。紅花中的紅花黃色素可減少TXA2、ET1的含量,且增加PGI2、NO的釋放,起到擴張血管,改善微循環(huán),抗血小板聚集,解除炎癥介質(zhì)對血管內(nèi)皮的損傷,調(diào)整血管內(nèi)皮功能失調(diào),防止動脈硬化及保護高血壓病患者靶器官的作用[15]。桃仁提高血小板內(nèi)cAMP水平,從而抑制TXA2合成,抑制血小板聚集,改善微循環(huán)[16]。銀杏葉提取物(EGb)是PAF特異拮抗劑,能特異的阻斷PAF與炎癥細胞和內(nèi)皮細胞膜特異受體結(jié)合,抑制PAF對炎癥的趨化和聚集作用,具有拮抗興奮性氨基酸毒性,清除自由基;抑制大腦皮層神經(jīng)細胞的凋亡,增加神經(jīng)可朔性和神經(jīng)傳遞而發(fā)揮腦保護作用[17]。他汀類藥物改善內(nèi)皮細胞功能,減少血栓形成,減輕炎癥反應和再灌注損傷,亦有類似VEGF作用促進新生血管生長和新生血管形成,以減輕缺血性腦損傷[17];能增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)表達和活性,降低促炎細胞因子和黏附分子[18],減少免疫細胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9,阻止免疫細胞分泌IL-6[19]而發(fā)揮神經(jīng)保護作用。預防性應用抗生素對治療卒中的療效已在大量的動物實驗和臨床試驗中得到證實[20],將可能成為治療卒中患者的新療法?？傊?中西藥結(jié)合治療ACI明顯提高療效。

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