干燥綜合征、腎小管酸中毒、范可尼綜合征合并神經(jīng)元性膀胱1例

邸倩 邱明才

干燥綜合征、腎小管酸中毒、范可尼綜合征合并神經(jīng)元性膀胱1例

邸倩 邱明才

1 病例資料

1.1 病史 患者女性，30歲，主因乏力、口干、多飲，伴間斷腰腿痛5a收住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院?；颊邽檗r(nóng)民，主要從事家務(wù)和農(nóng)活。有農(nóng)藥接觸史。既往身體健康。患者于入院前5a無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、口干、多飲，飲水量每天約3.5L，尿量與飲水量相當(dāng)。伴間斷腰腿痛，勞累后加重。有怕冷、大便干燥，1～2d1次。有眼干、眼淚減少?；颊咦允霭l(fā)病后喜食流質(zhì)食物，進(jìn)食主食尤其是饅頭、燒餅時(shí)需飲水。就診于當(dāng)?shù)?，查血鉀低，診斷為“低鉀血癥”，血鉀最低為1.37mmol/L，嚴(yán)重時(shí)有軟癱發(fā)作，無(wú)多食、心悸、多汗，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，無(wú)頭暈、頭痛。就診于我科門(mén)診，化驗(yàn)示：FBG：4.8mmol/L，K:2.9mmol/L，Na:147mmol/L，Cl:123mmol/L，Ca:1.99mmol/L，P：0.63mmol/L，24h尿Ca：140.8mg/24h，24h尿P：448.26mg/24h。血?dú)夥治觯簆H：7.262，PCO2：29.6mmHg，PO2：111.3mmHg,HCO3-：12.9mmol/L。尿酸化功能：pH：6.8,重碳酸鹽：0.05mmol/L,可滴定酸：8.32mmol/L↓,銨離子：21.83mmol/L↓。甲狀腺功能：STSH：5.39uIU/mL↑，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4均正常。風(fēng)濕免疫功能：IgG3370mg/L↑，IgA412mg/L，C3:74.2mg/dL，CIC29.4u/mL。ANA:+1:400斑點(diǎn)型，SSA和SSB抗體陽(yáng)性。24h尿氨基酸：13種氨基酸均增高，診斷為“干燥綜合征、腎小管酸中毒、腎性骨病、原發(fā)性亞臨床甲減”。給予強(qiáng)的松、羅鈣全、凱思立D、中性磷、小蘇打、枸櫞酸合劑、10%KCl等治療，患者癥狀明顯緩解。之后間斷隨診服藥。于入院前3d就診于我科門(mén)診，化驗(yàn)示：K:5.8mmol/L，Na:127mmol/L，CL:107mmol/L，ALP:57u/L，Ca:2.67mmol/L↑，P:1.37mmol/L，CO2CP:15mmol/L，遂收住院。

1.2 體格檢查 T36.5℃，P94bpm，R20次/min，BP120/80mmHg，H150cm，W36kg，BMI15.6kg/m2。發(fā)育正常，體形偏瘦，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn),皮膚顏色較黑干燥脫屑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眉毛無(wú)稀疏，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常存在。耳鼻無(wú)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，牙列尚齊，有多顆齲齒，舌紅，口角皸裂，舌緣可見(jiàn)齒痕。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，未見(jiàn)雞胸、串珠肋，雙側(cè)肋骨、胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸音清。心率94次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩擊痛(-)。脊柱無(wú)畸形，O型腿，雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 化驗(yàn)檢查 血常規(guī)：WBC5.41×109/L；S：57.8%，L：26.8%,M：8.9%,RBC：2.18×1012/L↓；HGB63g/L↓；PLT224×109/L。尿常規(guī)：pH7.0↑；比重1.020；蛋白+++,糖+；WBC許多/HP，余均在正常。便常規(guī)：均在正常范圍。生化檢查：肝功：TP95g/L，ALB30g/L，GLO65g/L，ALP59U/L，余均在正常范圍。血脂：TC2.37mmol/L，余均在正常范圍。腎功：BUN25.6mmol/L↑；Cr536μmol/L↑；血電解質(zhì)：K4.08mmol/L；Na139mmol/L；Cl108mmol/L；Ca2.57mmol/L；P1.46mmol/L；Mg0.89mmol/L。24h尿電解質(zhì)：K22.27mmol/24h；Na145mmol/24h；Cl100mmol/24h；Ca83mg/24h↓；P203mg/24h↓。尿糖：3.25g/24h↑。尿蛋白：200mg/24h↑。血?dú)夥治?未吸氧)：pH7.409↓, PaO297.9mmHg,PaCO232.9mmHg，BE-2.9mmol/L,BB45mmol/L。尿酸化功能:pH:7.1,重碳酸鹽:5.5mmol/L,可滴定酸:1.8mmol/L↓,銨離子:29.5mmol/L。尿氨基酸分析：甘氨酸713.7↑(70～200);丙氨酸284↑(20～70);谷氨酸149.9↑(＜10);絲氨酸415.9↑(25～75)，胱氨酸100.2↑(10～20);纈氨酸31.4↑(＜10);酪氨酸81.8↑(15～50);苯丙氨酸56.0↑(10～30);賴氨酸276.3↑(10～50);組氨酸314.3↑(110～320);精氨酸34.4↑(＜10);脯氨酸16.6↑(＜10);蘇氨酸285.2↑(50～150)。

甲狀腺功能:FT33.03pmol/L↓,FT410.59pmol/L↓,TSH 4.20uIU/mL。風(fēng)濕免疫:IgG:4380mg/dL↑，IgA:577mg/dL↑,C3:73.9mg/dL↓,CRP:0.90mg/dL↑,CIC:28.6IU/mL↑,RF:349IU/mL↑,ANA+1:400斑點(diǎn)型，抗SSA+抗SSB+,余均陰性；ESR76mm/h↑Schirmer試驗(yàn)為陽(yáng)性(3.5mm/5min)。雙手、雙足正位,骨盆正位,腰椎X-ray正側(cè)位片:(1)椎體,附件及骨盆諸骨骨密度增高;(2)雙手,雙足諸骨骨密度減低?？紤]腎性骨病。腹部B超：膽囊壁欠光滑、不厚，腔內(nèi)可見(jiàn)許多細(xì)密光點(diǎn)反射。右腎大小12.5cm×6.0cm，左腎大小12.3cm×6.0cm，雙腎體積增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)變薄，腎盞、腎盂擴(kuò)張。雙腎均可見(jiàn)腎竇回聲分離。內(nèi)為液性暗區(qū)反射，右腎暗區(qū)范圍約9.0cm×4.0cm，左腎暗區(qū)范圍約9.1cm×3.2cm。雙輸尿管全程擴(kuò)張，上段內(nèi)徑約1.4cm，下段約0.9cm。膀胱充盈可，壁增厚，不光滑，腔內(nèi)散在細(xì)小光點(diǎn)。殘余尿量約415ml。考慮膽囊膽汁淤積，雙腎積水(中～重度)，雙輸尿管積水，梗阻性膀胱改變(待排神經(jīng)元性膀胱)。診斷：干燥綜合征、范可尼綜合征、腎小管酸中毒、腎性骨病、腎功能不全。給予甲潑尼松龍(商品名：甲強(qiáng)龍)：4周：40mg/次，1次/d，靜點(diǎn)，4周后改為潑尼松(商品名：強(qiáng)的松)：30mg/d，口服，8周后逐漸減量；甲鈷胺(商品名：彌可保)：500μg/d，肌注；骨化三醇(商品名：羅鈣全)：0.5μg/d，口服；碳酸鈣(商品名：鈣爾其D)：0.6g/d，口服；碳酸氫鈉(商品名：小蘇打)：6g/d，口服；10%枸櫞酸鉀：30mL/d，口服；10%氯化鉀：30mL/d，口服。治療2周后，患者自覺(jué)精神、體力較前好轉(zhuǎn)，食欲增加，腰腿痛明顯減輕。治療4周時(shí)腎功：Cr141μmol/L；血電解質(zhì)：K4.01mmol/L，Na143mmol/L，Cl105mmol/L，Ca2.16mmol/L，P1.15mmol/L；血?dú)夥治龌謴?fù)正常。病情穩(wěn)定出院，門(mén)診隨訪。

2 討論

該患者為青年女性，有口干、眼干，免疫異常：高滴度的IgG和IgA，CIC增高，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，ANA+1:400斑點(diǎn)型，抗SSA+抗SSB+血沉增快；Schirmer試驗(yàn)為陽(yáng)性，支持干燥綜合征的診斷?；颊哂心I性糖尿；大量氨基酸尿，支持范可尼綜合征，患者尿酸化功能示遠(yuǎn)曲小管泌氫泌氨障礙，為腎小管酸中毒Ⅲ型?；颊咴和獾牡外涇洶c發(fā)作可能與患者范可尼綜合征與腎小管酸中毒均有關(guān)。干燥綜合征合并遠(yuǎn)端腎小管酸中毒較常見(jiàn)，合并近端腎小管酸中毒和范可尼綜合征很少[1]?；颊吒共緽超示：雙腎、雙輸尿管積水，梗阻性膀胱(神經(jīng)元性膀胱待排外)，考慮為干燥綜合征引起的神經(jīng)損傷造成的神經(jīng)元性膀胱所致。干燥綜合征(Sjogren’s syndrome,SS)是累及外分泌腺體為主的慢性炎癥性的自身免疫性疾病，臨床常見(jiàn)侵犯蜒腺和淚腺，表現(xiàn)為口、眼干燥。此外，還有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多器官損害的癥狀[2]。Hadden(1888年)首先報(bào)道本病，1933年瑞典眼科醫(yī)生Sjogren首先系統(tǒng)描述本病。張乃崢等(1993)報(bào)道在國(guó)內(nèi)人群中的發(fā)病率0.29%～0.77%,可見(jiàn)是一種較常見(jiàn)的自身免疫疾病。病因不明，可能是一種多因素病因的自身免疫性疾病。從SS患者的蜒腺的活檢研究證實(shí)，腺體被大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是CD4+的自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞，浸潤(rùn)的大量的淋巴細(xì)胞及其與大量表達(dá)HLA-DR并遞呈抗原的腺泡，腺管上皮細(xì)胞間相互作用，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致進(jìn)一步的T、B淋巴細(xì)胞克隆、增殖和組織器官的免疫損傷。類(lèi)似的病理改變，亦可發(fā)生于體表和內(nèi)臟的外分泌腺。

表1 胰島素釋放試驗(yàn)+尿糖

臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一?？衫奂叭砀鱾€(gè)臟器。該患者主要為干燥綜合征引起的腎損傷，同時(shí)合并雙腎積水(中～重度)，雙輸尿管積水，梗阻性膀胱改變(待排神經(jīng)元性膀胱)?？紤]主要為干燥綜合征造成的神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)元性膀胱所致。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率為約為5%，可累及中樞及周?chē)窠?jīng)，由于神經(jīng)組織的炎癥性血管病變導(dǎo)致缺血或出血病變或由于淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)所致[2]。SS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變表現(xiàn)多種多樣，一般而言，以周?chē)窠?jīng)病變多見(jiàn)。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端感覺(jué)神經(jīng)纖維的損傷。臨床上表現(xiàn)為末端感覺(jué)障礙，腕管綜合癥，顱神經(jīng)損害，三叉神經(jīng)痛[3]。類(lèi)似本患者的情況較為少見(jiàn)。根據(jù)干燥綜合征造成的神經(jīng)損傷的發(fā)生機(jī)理，給予該患者糖皮質(zhì)激素免疫抑制治療及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，出院時(shí)拔除尿管后患者恢復(fù)自行排尿，且尿不盡感及排尿困難癥狀均消失。同時(shí)，經(jīng)解除梗阻后，患者腎功能從入院時(shí)的536umol/L降到出院時(shí)的141μmol/L，有了大幅度的恢復(fù)。治療的有效性反過(guò)來(lái)證實(shí)了診斷的正確性。

此外，患者同時(shí)合并有亞急性甲狀腺功能低下。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，干燥綜合征累及甲狀腺，可呈輕度或中度彌漫性腫大或可出現(xiàn)結(jié)節(jié)，活檢示有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，類(lèi)似橋本甲狀腺炎，可致甲狀腺功能低下[2]。Kohriyama等[4]報(bào)道，它與干燥綜合癥有共同的免疫機(jī)制。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.044

300052 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科 (邸倩 邱明才)