重視生存質(zhì)量在中醫(yī)藥治療卵巢癌療效評(píng)價(jià)體系中的應(yīng)用價(jià)值

王瑞杰，齊 聰（指導(dǎo)老師）

（上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

隨著醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象——人，除了要考慮其生物性外，還必須考慮其心理因素和社會(huì)因素，即從生物學(xué)上的人擴(kuò)展到社會(huì)上的人，把治病擴(kuò)展到治患者。人們對(duì)于生存的概念也從活著轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾位钪?，?qiáng)調(diào)的是生存的質(zhì)量而不是生存的數(shù)量。在此背景下，生存質(zhì)量這一全新的健康指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生。近20年來，生存質(zhì)量在慢性病、老年和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其是腫瘤領(lǐng)域，被廣泛地研究和應(yīng)用。本文就其在卵巢癌方面的研究進(jìn)行綜述，并討論生存質(zhì)量評(píng)價(jià)理念與中醫(yī)理論的關(guān)系，進(jìn)一步探討其在中醫(yī)藥治療卵巢癌療效評(píng)價(jià)體系中的應(yīng)用價(jià)值。

1 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)提出的背景與意義

生存質(zhì)量（quality of life，QOL）又稱生活質(zhì)量、生命質(zhì)量，于20世紀(jì)70年代后期在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域備受矚目，并在20世紀(jì)80年代形成新的熱潮。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)是醫(yī)學(xué)模式更新的背景下提出的一套全面衡量人類健康的指標(biāo)體系，涵蓋了患者軀體感覺及功能、心理狀態(tài)、社會(huì)職能及疾病本身和治療所致的癥狀和體征等多方面的評(píng)價(jià)，是一個(gè)多層次的動(dòng)態(tài)概念。1993年，世界衛(wèi)生組織將QOL定義為：不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)[1]。同以往傳統(tǒng)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同，生存質(zhì)量評(píng)價(jià)不是僅僅將臨床客觀指標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而是更重視患者的主觀感受，QOL量表不但包括了疾病本身的癥狀、體征等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)觀，還重視患者的自我心理感受、生活和社會(huì)限制等方面的內(nèi)容；QOL量表通過設(shè)置合理、明晰的條目和等級(jí)指標(biāo)，客觀地觀察內(nèi)容，量化結(jié)果，能夠比較客觀、準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際生存質(zhì)量狀態(tài)，因此得到國(guó)內(nèi)外臨床工作者的重視。我國(guó)醫(yī)學(xué)界生存質(zhì)量的研究始于20世紀(jì)80年代中期，主要通過翻譯國(guó)外的量表用于某些疾病的評(píng)價(jià)。目前我國(guó)生存質(zhì)量研究主要集中在癌癥和慢性病領(lǐng)域。

2 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)在婦科腫瘤中的應(yīng)用

用于癌癥領(lǐng)域的量表可分為一般普適性量表、癌癥普適性量表和癌癥特異性量表3類。①一般普適性量表主要用于一般人群，也常用于對(duì)癌癥患者的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要有總體健康問卷（GHQ）、健康測(cè)量量表SF36、諾丁漢健康調(diào)查表（NHP）等。②癌癥普適性量表適用于各種癌癥患者，實(shí)際上是評(píng)價(jià)癌癥患者生存質(zhì)量的共性部分，如癌癥患者生活功能指標(biāo)（FLIC）、癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（CARES）、歐洲癌癥研究與治療組織的核心量表（QLQ-C30）、癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)一般量表（FACT-G）、癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系共性模塊（QLICP-GM）等。③癌癥特異性量表，專門針對(duì)特定的癌癥患者使用，即評(píng)價(jià)癌癥患者生存質(zhì)量的特異部分，應(yīng)用最廣泛的美國(guó)FACT和歐洲EORTC的QLQ兩個(gè)系列的癌癥量表，它們均是采用共性模塊與特異性模塊相結(jié)合而形成的。筆者將國(guó)內(nèi)外目前應(yīng)用較多的用于癌癥患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的量表簡(jiǎn)單介紹如下：

2.1 卡氏功能狀態(tài)量表

卡氏功能狀態(tài)量表即Karnofsky的行為表現(xiàn)量表（KPS），是較早（1948年）應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的測(cè)定量表，屬于并非專門針對(duì)癌癥患者的普適性量表。由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情的變化對(duì)癌癥患者的身體功能的狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。盡管該方法有較好的重復(fù)性，但是KPS量表僅僅是對(duì)身體狀況進(jìn)行評(píng)估，卻不能包括患者的主觀感受，而且沒有涉及生存質(zhì)量的總體概念。因此，KPS只能作為生存質(zhì)量評(píng)定的基礎(chǔ)，作為生存質(zhì)量的一部分用于研究。

2.2 FACT-O和FACT-Cx

FACT是由美國(guó)芝加哥的Bonomi等[2]研制出的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)。該系統(tǒng)是由一個(gè)測(cè)定癌癥患者生存質(zhì)量共性部分的一般量表（共性模塊）FACT-G和一些特定癌癥的子量表構(gòu)成的量表群。第4版的FACT-G由4個(gè)領(lǐng)域27個(gè)條目構(gòu)成：生理狀況7條、社會(huì)和（或）家庭狀況7條、情感狀況6條和功能狀況7條。宮頸癌專用的FACT-Cx是由FACT-G和宮頸癌特異性模塊共同構(gòu)成。該量表中的宮頸癌特異性模塊包含15個(gè)專門針對(duì)宮頸癌的條目。用于卵巢癌的FACT-O是由FACT-G和專門針對(duì)卵巢癌的12個(gè)條目的附加關(guān)注模塊兩部分構(gòu)成，兩者合在一起稱為FACT-O。

2.3 EORTCQLQ-OV58和QLQ-Cx54

QLQ-C30即歐洲癌癥研究與治療組織EORTC的生存質(zhì)量核心量表。QLQ-C30第3版可分為15個(gè)領(lǐng)域或亞量表，分別是5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀領(lǐng)域、1個(gè)總體健康狀況和（或）生命質(zhì)量領(lǐng)域和6個(gè)單一條目。卵巢癌專用的EORTCQLQ-OV58是由針對(duì)所有癌癥患者的核心量表QLQ-C30和專門針對(duì)卵巢癌的包括28個(gè)條目的特異性模塊QLQ-OV28兩部分構(gòu)成。用于宮頸癌的EORTCQLQ-Cx54由核心量表QLQ-C30和宮頸癌特異性模塊QLQ-Cx24構(gòu)成[3]。QLQ-Cx24由癥狀表現(xiàn)、形象、性及陰道功能、淋巴水腫、周圍神經(jīng)、絕經(jīng)、擔(dān)心性功能、性興趣、性享受9個(gè)領(lǐng)域共24個(gè)條目組成。

2.4 QLICP-OV和QLICP-CE

QLICP是由萬崇華等[4]設(shè)計(jì)的具有中國(guó)文化特色的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系，其共性模塊QLICP-GM包括4個(gè)領(lǐng)域32個(gè)條目。用于卵巢癌的QLICP-OV由共性模塊QLICP-GM和包括6個(gè)小方面10個(gè)條目的卵巢癌特異性模塊共同組成。針對(duì)宮頸癌的QLICP-CE則是由共性模塊QLICPGM和包括3個(gè)小方面8個(gè)條目的宮頸癌特異性模塊構(gòu)成。

2.5 健康測(cè)量量表SF36

SF36由美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組推出，是為適應(yīng)現(xiàn)代以患者為中心評(píng)價(jià)臨床實(shí)驗(yàn)研究和高度重視臨床服務(wù)結(jié)局的要求而開發(fā)的健康調(diào)查問卷，具有簡(jiǎn)明宜用的特點(diǎn)，廣泛用于測(cè)量及評(píng)價(jià)不同人群、不同狀況和臨床個(gè)體患者的生存質(zhì)量。該量表具有比較理想的心理學(xué)測(cè)量特性。

2.6 婦科惡性腫瘤患者生存質(zhì)量量表

韓萍等[5]參照國(guó)內(nèi)“煤工塵肺生存質(zhì)量”量表內(nèi)容設(shè)計(jì)了婦科惡性腫瘤患者生存質(zhì)量量表，用于宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和外陰癌等婦科惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表由8個(gè)部分組成，即一般情況、疾病特征、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、軀體焦慮、日常生活能力、社會(huì)生活狀態(tài)和自身滿意程度，后6個(gè)部分（子量表）各代表了生存質(zhì)量的一個(gè)方面。該量表中的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)可以單獨(dú)作為因變量，也可以綜合，因此可用于不同治療效果的評(píng)價(jià)，也可用于生存質(zhì)量影響因素分析。此外，該量表具有簡(jiǎn)單、可靠、有效及多維的特點(diǎn)，既可以反映患者的生理狀況，又可以反映其心理變化、社會(huì)生活功能及自身滿意感，尤其考慮了婦科腫瘤對(duì)患者生理和心理造成的影響，故具有綜合評(píng)價(jià)的功能。

此外，還有學(xué)者提出了另外一些方法和概念，如質(zhì)量調(diào)整的無癥狀、無毒性時(shí)間（Q-TwiST）、無治療間隔（TFI）等，將QOL和生存時(shí)間很好地結(jié)合起來。

3 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)與中醫(yī)理論的關(guān)系

3.1 整體觀念與生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)完整的有機(jī)整體；人與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)，所謂“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，社會(huì)地位、人際關(guān)系和經(jīng)濟(jì)因素等都可以影響人體的健康和疾病的發(fā)展。中醫(yī)在診療過程中較多地考慮環(huán)境因素，包括自然界、社會(huì)、情感對(duì)人的影響，在治療的同時(shí)，重在調(diào)整和改善人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)陰陽平衡、天人相應(yīng)、形神合一、治未病等整體觀。生存質(zhì)量評(píng)定強(qiáng)調(diào)患者的自我感覺，其主要評(píng)定內(nèi)容涵蓋了患者的自覺癥狀、體能水平、心理狀態(tài)、與周圍人群的關(guān)系及社會(huì)因素對(duì)患者的影響和患者完成日常活動(dòng)的情況等方面，全面地體現(xiàn)了人類生命健康觀。因此，生存質(zhì)量的內(nèi)涵與中醫(yī)學(xué)的整體觀念有許多相似之處。

3.2 辨證論治論與生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)系

中醫(yī)診治疾病，根據(jù)“四診”所收集到的有關(guān)疾病的癥狀，精神心理狀態(tài)及聲息、氣味、舌象、脈象等變化，以及局部病變、全身狀態(tài)等體征，進(jìn)行分析、歸納、綜合判斷，在辨證過程中重點(diǎn)收集患者各方面的功能性改變，以及患者所主訴的臨床癥狀，其療效也是通過證的變化來描述。中醫(yī)辨證是一個(gè)觀察和判斷的動(dòng)態(tài)過程，而辨證論治則是一個(gè)在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命質(zhì)量變化的基礎(chǔ)上，隨時(shí)調(diào)整治療方案的過程。因此，中醫(yī)辨證論治的過程與生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)過程有著相近或相同之處，其實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵也基本一致。

3.3 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)與中醫(yī)證候之間的關(guān)系

生存質(zhì)量評(píng)價(jià)作為一個(gè)多維的概念，評(píng)價(jià)結(jié)果通過各維度的得分將患者身體狀態(tài)、心理、社會(huì)的良好狀態(tài)、健康感覺以及與疾病或治療有關(guān)的癥狀等方面的狀態(tài)進(jìn)行量化分析，這與中醫(yī)證候?qū)W的內(nèi)涵一致，同時(shí)因其能夠更準(zhǔn)確地反映量的變化，又為中醫(yī)證候?qū)W所不及。近年來，許多學(xué)者對(duì)兩者的關(guān)系進(jìn)行了研究，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，多種疾病的生存質(zhì)量維度得分與不同中醫(yī)證候之間存在著相關(guān)性[6-8]。在婦科腫瘤方面還沒有相關(guān)的報(bào)道，其關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

4 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)納入中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系的意義

目前中醫(yī)藥治療婦科腫瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。中醫(yī)婦科腫瘤療效評(píng)價(jià)目前存在兩個(gè)方面的問題，一是借用WHO制訂的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)影像學(xué)測(cè)定瘤體大小以及生存時(shí)間，這種標(biāo)準(zhǔn)缺乏對(duì)患者的綜合生活能力及生活質(zhì)量的評(píng)定，對(duì)晚期腫瘤、腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及術(shù)后患者治療評(píng)價(jià)亦有很大的局限性，雖然很多情況下患者能夠臨床獲益，但按照該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)只能判定無效，不能客觀地反映中醫(yī)藥治療腫瘤的特點(diǎn)和實(shí)際療效。另一種情況是按照中醫(yī)證候?qū)W改善進(jìn)行評(píng)價(jià)，由于缺乏量化指標(biāo)，評(píng)價(jià)往往過于籠統(tǒng)，缺乏說服力。因此，將生存質(zhì)量評(píng)價(jià)方法與中醫(yī)證候?qū)W效評(píng)價(jià)相結(jié)合，設(shè)計(jì)出合理的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系，為客觀、真實(shí)、全面地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥在婦科腫瘤的臨床療效提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床決策。

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