骨科高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的臨床分析

曾湘林

（廣東省惠州市第四人民醫(yī)院，廣東惠州 516000）

越來(lái)越多的研究資料表明，骨科高齡患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年骨科患者。因此，對(duì)骨科高齡患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分析具有重要意義?，F(xiàn)以2007年12月～2009年1月我院治療的65歲以上各類骨科手術(shù)患者58例為例，具體分析情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共 58例，男 39例，女19例；年齡65～92歲，平均78.3歲。各類骨折36例，脊柱疾病12例，關(guān)節(jié)置換及矯形7例，其他疾病3例。以上所有病例均在我院或同級(jí)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)確診并出現(xiàn)1種或多種慢性病。其中，高血壓38例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，冠心病10例，心律失常9例，糖尿病1例，腎功能不全15例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例，肝膽疾病2例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)種類 手術(shù)種類共有四肢骨折內(nèi)固定、脊柱骨折內(nèi)固定或椎管減壓手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換、截肢、惡性腫瘤、其他手術(shù)；以上手術(shù)病例具體人數(shù)依次為33例、11例、6例、1例、4例、其他手術(shù)3例。

1.2.2 評(píng)估方法 骨科高齡評(píng)估方法的主要依據(jù)是參照楊運(yùn)發(fā)等報(bào)道的資料，評(píng)估的主要標(biāo)準(zhǔn)是患者的年齡、血壓、胸片、心電圖、肝功能、腎功能、屏氣試驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、空腹血糖、水電解質(zhì)平衡情況、動(dòng)脈血?dú)夥治?、傷前活?dòng)狀態(tài)等進(jìn)行綜合評(píng)估。65分以上為高分組，65分以下為低分組。

2 結(jié)果

處于高分組的患者共44例，其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值的范圍是65.0～96.5分，平均80.5分。年齡范圍65～92歲，平均80.2歲。有6例患者術(shù)后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%，2例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，1例出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，此外，出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂、腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥、消化道出血各1例。1例患者在住院期間死亡，死亡原因?yàn)橄缿?yīng)激性潰瘍大出血，死亡率為2.2%。

處于低分組的患者共14例，其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值范圍是45.0～64.5分，平均58.5分。年齡范圍68～91歲，平均83.4歲。有8例患者術(shù)后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%，3例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，且出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥的患者各有2例。此外，1例患者出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂。3例在住院期間死亡，死亡原因有：心肺功能衰竭1例、腦血管意外1例、消化道應(yīng)激性潰瘍大出血1例，死亡率為21.4%。

3 討論

3.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素與不良預(yù)后結(jié)果的關(guān)系

3.1.1 心肺功能對(duì)老年患者手術(shù)預(yù)后的影響 造成老年患者手術(shù)不順利的最大障礙是心肺功能不齊全。當(dāng)人到達(dá)成年階段后隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟搏出量每年以1%的速度遞減，到65歲時(shí)心臟搏出量只有25歲時(shí)的60%，因此心肌缺血成為了老年人最常見(jiàn)的疾病。為弄清楚非心臟手術(shù)對(duì)心功能不全患者到底會(huì)產(chǎn)生多大的威脅，Goldman將有關(guān)因素進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)危險(xiǎn)因素總分而定，總分為26分的患者，只需要進(jìn)行確實(shí)危及生命的手術(shù)；總分為13～25分之間，術(shù)前需要與心臟科醫(yī)師商量討論科學(xué)的治療方案，考慮進(jìn)行擇期手術(shù)；對(duì)于總分＜13分的患者而言，其手術(shù)的危險(xiǎn)性較小，可以采取多種手術(shù)進(jìn)行。用力肺活量和1秒率在肺功能評(píng)估指標(biāo)中的作用是最有預(yù)測(cè)價(jià)值的。關(guān)于伴有心肺功能不全的老年患者能否進(jìn)行外科手術(shù)這一問(wèn)題，治療醫(yī)師應(yīng)該從外科疾病、心肺疾病這兩個(gè)方面考慮，先對(duì)機(jī)體的威脅進(jìn)行權(quán)衡，再?zèng)Q定是否手術(shù)。本組有4例死亡，1例患者死于心肺功能衰竭；另外，3例患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，5例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，無(wú)論是死亡還是并發(fā)癥都與患者的心肺功能異常有著密切的關(guān)系。

3.1.2 術(shù)前體能狀態(tài)對(duì)老年患者手術(shù)預(yù)后的影響 患者的心肺、營(yíng)養(yǎng)等全身情況可以通過(guò)體能狀況的好壞綜合反映出來(lái)，計(jì)算代謝當(dāng)量（mitabolic equivalents，METs）是目前臨床上最常用的方法。國(guó)外研究結(jié)果顯示，＞7 MET表明圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低，體能良好；4～7 MET表明有一定發(fā)生率，體能中等；＜4 MET，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。體能評(píng)估的預(yù)測(cè)價(jià)值幾乎超過(guò)了心血管輔助檢查的作用，以及既往心血管用藥史對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估意義。Reilly等研究顯示，對(duì)于那些術(shù)前運(yùn)動(dòng)能力差的患者，會(huì)出現(xiàn)多種圍術(shù)期并發(fā)癥、心肌缺血、其他心血管并發(fā)癥，后兩者出現(xiàn)的比較多。對(duì)于帶有合并糖尿病、心絞痛、心電圖病理性Q波、心功能不全代償期等危險(xiǎn)因素的患者，在手術(shù)進(jìn)行前需要格外注重體能評(píng)估。根據(jù)本組出現(xiàn)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者術(shù)前體能狀況均較差這一情況可以判定，體能評(píng)估是衡量老年患者手術(shù)的一種具有實(shí)際意義的方法。

3.1.3 意識(shí)狀態(tài)對(duì)老年患者術(shù)后的影響 對(duì)于老年患者術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)的功能情況可以通過(guò)意識(shí)來(lái)反映，就意識(shí)狀況的評(píng)估方法而言，目前主要的依據(jù)包括了認(rèn)知力、定向力、注意力和命令反應(yīng)能力。術(shù)前出現(xiàn)腦神經(jīng)功能異常的老年患者，往往術(shù)后的病情會(huì)更加嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為譫妄或急性精神錯(cuò)亂。醫(yī)學(xué)專家調(diào)查統(tǒng)計(jì)，腦神經(jīng)功能異常是影響老年患者死亡的重要原因，其發(fā)生率占10%～15%。而導(dǎo)致腦神經(jīng)功能異常的原因比較復(fù)雜，大多數(shù)與創(chuàng)傷及手術(shù)的打擊有關(guān)，患者需要盡早采取有效措施以避免死亡發(fā)生。另外，還有學(xué)者認(rèn)為身體的器質(zhì)性改變也有可能引起意識(shí)異常，比如：電解質(zhì)紊亂、代謝異常、維生素缺乏等癥狀，造成老年患者的認(rèn)知障礙隨年齡增長(zhǎng)而加重，以及因圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)而趨于加速進(jìn)展的原因比較多，目前初步估計(jì)可能同術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱、耐受性差、創(chuàng)傷及手術(shù)所引起腦部供血減少有關(guān)。

3.1.4 老年患者慢性腎功能不全對(duì)術(shù)后的影響 雖然慢性腎功能不全對(duì)手術(shù)造成的影響不會(huì)很嚴(yán)重，然而腎功能不全對(duì)手術(shù)患者的預(yù)后卻會(huì)造成明顯的影響。特別是老年患者腎臟的功能與年輕患者相比較差。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，造成手術(shù)前后不良事件增多的因素不僅僅是腎功能。加上老年人的神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)容量變化的耐受能力存在一定的限度，這就使腎功能變得十分重要，因?yàn)樗隗w內(nèi)水調(diào)節(jié)過(guò)程中起著0關(guān)鍵作用。據(jù)調(diào)查，如果老年患者的腎功能比較差，那么患者體內(nèi)水調(diào)節(jié)的能力就會(huì)更差，帶來(lái)的結(jié)果是低血容量敏感程度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。

3.1.5 老年患者術(shù)前飲食狀況對(duì)術(shù)后預(yù)后的影響 隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人的飲食量會(huì)不斷下降，造成這種現(xiàn)象的原因有：味覺(jué)減退、牙齒脫落、胃酸分泌減少、活動(dòng)量降低等等。進(jìn)食狀況的多少能夠間接反映患者的營(yíng)養(yǎng)水平，飲食量下降將會(huì)給老年人身體帶來(lái)一系列的不良后果，如：營(yíng)養(yǎng)成分減少，人體免疫力下降，感染的概率增大，死亡率增高等。筆者對(duì)飲食良好的老年患者進(jìn)行了一次調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，飲食良好的老年患者，其清蛋白和血紅蛋白的濃度明顯高于飲食差的老年患者。這樣一來(lái)，就可以把血清蛋白和血紅蛋白的濃度作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)因素的客觀指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前飲食情況良好的老年患者，進(jìn)行手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

3.2 其他風(fēng)險(xiǎn)因素

如貧血、低蛋白、感染、糖尿病等可通過(guò)輸血或藥物等方法改善，手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等因素可通過(guò)改變手術(shù)方式等方法進(jìn)行調(diào)控。

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