臨床藥師在骨科開展藥學服務(wù)的實踐與體會

張盛敏

（瀘州市中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646100）

臨床藥師深入臨床一線，為臨床提供豐富具體的藥學服務(wù)是臨床藥師的主要工作內(nèi)容，也是藥學部門從單純的藥品供應(yīng)型轉(zhuǎn)向藥學技術(shù)服務(wù)型的重要模式[1]。本院臨床藥師在醫(yī)院領(lǐng)導和科主任的大力支持下，在臨床藥學服務(wù)方面進行了積極的探索和實踐。根據(jù)本院的具體情況，臨床藥師在輪轉(zhuǎn)了其他科室后，選擇了骨科作為藥學服務(wù)的主要科室，積累了一些經(jīng)驗和體會，現(xiàn)介紹如下：

1 在我院骨科開展藥學服務(wù)的必要性

我院為一所二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，骨科是我院的重點科室。相比ICU、呼吸科、心內(nèi)科來說，骨科患者在藥物治療上相對簡單。但我院長期以來，骨科患者較多，且多數(shù)患者住院時間較長，有的特殊患者還合并有多個系統(tǒng)的疾病，涉及到多科用藥，抗菌藥物的使用在該科也較為普遍。骨科的醫(yī)生、護士由于工作量大，常處于超負荷工作狀態(tài)，在平時的繼續(xù)教育學習中，偏重于醫(yī)療、護理技術(shù)上的提高，而在藥物知識的更新及補充上則相對重視不夠。因此，當他們在遇到與用藥相關(guān)的問題時，如抗菌藥物的選擇、中藥注射劑的安全使用、抗凝血藥物的把握上，非常需要得到臨床藥師的幫助與服務(wù)。此外，由于生活水平的提高，患者和家屬對用藥的安全、有效、經(jīng)濟提出了更高的要求。因此，臨床藥師深入骨科，為醫(yī)生、患者提供臨床藥學服務(wù)，對促進臨床合理用藥、防范醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生都起到十分積極的作用。

2 臨床藥師在進入骨科前需要做的準備

藥師在下臨床前，先調(diào)取了骨科的病歷，仔細閱讀，詳細了解了該科疾病譜。如我院的常見骨科疾病有各種類型的骨折、骨髓炎、骨質(zhì)增生等。然后，有針對性的補充這些常見骨科疾病的癥狀、病因、藥物治療學方面的知識，同時還需要掌握相應(yīng)的人體解剖結(jié)構(gòu)。接著，從院內(nèi)的局域網(wǎng)上打出骨科常用藥品清單，把清單上的近百種常用藥品的說明書進行詳細的閱讀和掌握，其中重點藥物有抗菌藥物、抗凝血藥物、促進骨折愈合或者活血化瘀的中成藥、中藥注射劑等，對這些藥品的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、規(guī)格劑量等都要做到非常清楚。最后，利用專業(yè)網(wǎng)站或期刊，了解骨科疾病的最新治療進展，通曉骨科的專業(yè)術(shù)語。在經(jīng)過充分的準備后，藥師增強了自信，能與臨床進行有效的溝通，做到有的放矢的開展工作。從而一開始就給醫(yī)生、護士留下一個良好的印象，不至于讓他們覺得臨床藥師是一個擺設(shè)，而不愿主動的與藥師合作。

3 在骨科開展藥學服務(wù)的主要內(nèi)容

3.1 堅持每天準時參與骨科查房

在查房過程中，藥師能夠及時發(fā)現(xiàn)和糾正臨床不合理用藥的情況[2]，因此，參與查房是藥師去臨床必須要做的第一件事，也是藥師參與臨床治療團隊的重要環(huán)節(jié)。在去骨科之前，臨床藥師先與骨科主任進行了誠懇的溝通，表示藥師參與查房是為了和骨科的同仁們一起學習交流，提供藥師力所能及的幫助，不是要去監(jiān)督和指導，這個觀點得到了骨科主任的理解和支持。其次在時間安排上，臨床藥師選擇在了骨科大查房的當天去報到，這樣，藥師既可以集中時間跟隨骨科主任查看所有的在院患者，也可以聽到每位醫(yī)生對其管床患者的病情匯報，能夠在最短的時間內(nèi)了解全科患者的大致情況。接著，堅持每天提前到達骨科，在其交班會上了解才收治的新患者和病情有特殊變化的老患者，以及醫(yī)生的處置方案。最后，除了跟著醫(yī)生查看患者外，還要進行自己單獨的藥學查房，其中重點了解病情變化可能與藥物有關(guān)的患者，幫助患者答疑。如在一次查房時，糖尿病患者骨折，自述其輸液時，輸液側(cè)手臂瘙癢，藥師查看其輸注的藥物，為0.9%氯化鈉注射液250 ml配制紅花注射液10 ml的液體。藥師分析：該患者有糖尿病史，醫(yī)生是為了不影響患者血糖濃度，而采用了0.9%氯化鈉注射液作紅花注射液的稀釋溶媒，但是紅花注射液的適宜溶媒應(yīng)該是5%～10%葡萄糖注射液。建議管床醫(yī)生立即停掉紅花注射液，換作其他的活血化瘀藥物，得到了采納。還有一位農(nóng)村患者，藥師查房時發(fā)現(xiàn)他的口服藥物已有2次未按時服用，問其原因，竟然是患者把水泛丸嚼碎服用，因口感很差，而不愿按時服用。藥師耐心地告訴其正確的服用方法，水泛丸只需順著溫開水吞下即可，不需要嚼碎。于是患者樂意的按時服藥，提高了患者的用藥依從性。

3.2 選擇幾個重點患者進行藥學監(jiān)護

住院的幾十位患者中，有一部分患者是屬于用藥情況較為復(fù)雜、病情較重的患者。臨床藥師在其中著重選擇幾位典型的患者，作為日常藥學監(jiān)護的對象，單獨為其建立藥歷，觀察其用藥情況，并主動參與到醫(yī)生的用藥選擇中。如一位老年男性患者，診斷為右臏骨骨折合并糖尿病。醫(yī)生為其做了右臏骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，傷口遲遲不能愈合導致感染。醫(yī)生先后使用了頭孢噻肟、美洛西林舒巴坦鈉、加替沙星等抗菌藥物，但血象與C-反應(yīng)蛋白仍較高。藥師把該患者作為重點監(jiān)護對象，建議醫(yī)生反復(fù)作傷口分泌物的細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，結(jié)果顯示：陰溝腸桿菌對三代頭孢、喹諾酮類均產(chǎn)生耐藥。藥師分析：該菌株可能是產(chǎn)酶的耐藥菌株，建議醫(yī)生停掉其他的抗菌藥物，改選耐酶的頭霉素類抗菌藥物頭孢米諾[3]，用法為2 g/次，2次/d，靜脈滴注，同時加強患者血糖的控制及創(chuàng)面的引流。1周后，在全科醫(yī)生的配合努力下，患者的感染得到了控制，傷口也長出了新生的肉芽組織。詳細的藥學監(jiān)護不但使藥師對骨科的用藥有了深入的研究，同時也促進了該科合理用藥，減少了患者的治療費用。

3.3 隨時提供用藥咨詢

藥師身處臨床一線，隨時可以為醫(yī)生、護士、患者提供用藥咨詢。如在藥師去骨科最初的一段時間里，臨床問得最多的問題是院內(nèi)有無某種藥品，其價格、規(guī)格是多少等一些簡單的信息。藥師在回答時，盡量附帶上該藥品的一些主要特點、注意事項、不良反應(yīng)等其他相關(guān)知識。漸漸地，有了這種信任，就開始問一些比較專業(yè)的問題了。如有的護士提出，為什么有的注射劑在配制不久后，就出現(xiàn)變色的現(xiàn)象。藥師提醒，有的注射劑需要避光保存，如果在病區(qū)被拆除原始包裝，進行配制以后，任其暴露在光線下，會影響它的穩(wěn)定性，而出現(xiàn)色澤的變化[4]。有的醫(yī)生則對藥師提出其在抗菌藥物臨床應(yīng)用過程中的困惑，如骨科清潔手術(shù)預(yù)防用藥提倡使用一代頭孢[5]，醫(yī)生擔心患者會出現(xiàn)感染，所以習慣選用三代頭孢及喹諾酮類抗菌藥物。藥師首先就一、二、三代頭孢與喹諾酮類抗菌藥物的抗菌譜、藥動藥效學的特點，向醫(yī)生進行了詳細的介紹，并對院內(nèi)術(shù)后患者感染的情況作了調(diào)查，用調(diào)查結(jié)果向醫(yī)生說明，選用三代頭孢與三代喹諾酮類藥物作預(yù)防感染用藥，其實并不能降低患者的感染風險，相反，可能給患者帶來不必要的不良反應(yīng)。因此，醫(yī)生在了解上述情況后接受了藥師的觀點，使得骨科的清潔手術(shù)患者不會首選三代頭孢與喹諾酮類作為預(yù)防用藥了。藥師在日常的用藥咨詢工作中還做到了不管是簡單的或者是復(fù)雜的問題，都給予積極的回答，如果遇到不能馬上回答的問題，也一定要在查閱資料后，及時給予答復(fù)。

3.4 加強了骨科藥品不良反應(yīng)的檢測與上報

臨床藥師在每天的查房、讀片、分析病情、與患者及家屬的交流中，能夠切身了解到藥物的臨床療效和安全性，敏銳的觀察到藥物不良反應(yīng)。如一位左脛骨骨折患者，醫(yī)生為其使用了加替沙星注射液抗感染，在輸注完加替沙星注射液約2 h后，患者出現(xiàn)了肌肉強直的癥狀，藥師高度懷疑為加替沙星注射液的不良反應(yīng)所引起[6]，建議醫(yī)生用地西泮針10 mg靜脈推注，從醫(yī)囑上停掉加替沙星注射液，得到了采納，患者的肌肉強直癥狀很快得到控制，并在以后的治療中未再出現(xiàn)。藥師在骨科的這段時間里，在一定程度上降低了嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生率，減少了藥品不良反應(yīng)的漏報率，大大增加了醫(yī)、護、患對藥品不良反應(yīng)的了解和重視。

3.5 針對骨科的用藥情況，開展藥學講座、宣傳合理用藥

開展藥學講座是醫(yī)、藥、護三者相互交流的最佳方式之一。進入到骨科一段時間之后，藥師對該科醫(yī)生的用藥習慣、關(guān)注的問題、以及一些有爭議的用藥方法，都已比較了解。然后主動向科主任提出，要在該科舉辦藥學小講座，得到了骨科主任的支持。于是，藥師就圍繞抗菌藥物的選擇、中藥注射劑的合理使用、藥品不良反應(yīng)的識別與填報、院內(nèi)制劑的介紹等幾個主題，精心準備。利用早交班后的學習時間，就其中一個主題向醫(yī)生與護士作了生動而專業(yè)的講解。取得了良好的效果，得到了醫(yī)生、護士的認同，并拉近了和他們之間的距離。

4 在骨科開展臨床藥學服務(wù)的體會

4.1 克服心理障礙，勇敢地走下臨床，并持之以恒

藥師在去臨床科室的時候，總會承受一些心理壓力，害怕自己的知識水平不夠全面，同時擔心醫(yī)生輕視或者為難自己，總感覺在臨床科室沒有自己確切的位置。因此，必須要有一個正確的心態(tài)，給自己一個恰當?shù)亩ㄎ弧Ｋ帋煹膶ｉL是在對藥物的了解和掌握，而在疾病的診斷和治療方面存在較大的欠缺。因此，藥師去臨床時，首先要帶著謙虛的態(tài)度，積極的向臨床老師，有時甚至是向臨床醫(yī)學的實習同學學習。在涉及到藥物治療的地方，大膽地發(fā)表自己的見解，提出自己的看法。藥師在臨床實踐過程中，不管遇到什么挫折，都要以積極樂觀的工作態(tài)度、飽滿的工作熱情，堅持去臨床，就會不斷得到新的收獲，在充實和提高自己的同時，也就能坦然自信的加入到臨床的治療團隊中去。

4.2 必須注意工作的方式方法，與臨床建立良好的人際關(guān)系

藥師去臨床，也會帶給臨床一些壓力，會讓臨床覺得是醫(yī)院派去監(jiān)督和干涉他們用藥的。因此，藥師一定要注意正確的工作方式，要多替臨床醫(yī)生考慮。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生用藥不當，切不可當作患者的面指出來，這樣會讓醫(yī)生難堪，同時也會引起患者的誤會，帶來不必要的麻煩。如我院藥師在查看病歷中，發(fā)現(xiàn)一位低年資醫(yī)生選用了對乙酰氨基酚用于風濕性關(guān)節(jié)炎患者，認為明顯不合理，因為對乙酰氨基酚只有解熱鎮(zhèn)痛的作用，而無抗感染、抗風濕的藥理作用。通過私下與醫(yī)生交流，醫(yī)生欣然接受，把對乙酰氨基酚換成了具有抗感染、抗風濕作用的吲哚美辛。當然，藥師在工作中也時常會得到醫(yī)生的幫助與指點，及時表示感激將會使醫(yī)生更樂于和藥師交流。有時個別醫(yī)生也會表露出對藥師的偏見和不屑，藥師就要以開闊的心胸，一笑了之，默默地以自己的實際行動讓臨床了解藥師，從而接受并尊重藥師的工作。

4.3 不斷提升臨床藥師的綜合素質(zhì)

臨床藥師必須具備較高的綜合素質(zhì)，才能為臨床提供較好的藥學服務(wù)。首先，藥師在工作之余，需要大量閱讀專業(yè)書籍、參考文獻，完善自己的知識結(jié)構(gòu)。因為藥師不但需要掌握較多藥學知識，還要具備相應(yīng)的臨床醫(yī)學知識，才能形成藥師“熟悉藥、略懂醫(yī)”的特點。其次，藥師還應(yīng)具備較好的臨床溝通能力，對工作持之以恒的探索熱情和不求回報的奉獻精神。

綜上所述，臨床藥師只有立足實際，把自己真正融入到具體的臨床藥學工作中去，才能使藥學服務(wù)更加實際、更加專業(yè)，更容易受到醫(yī)護人員和患者的接受與支持，也就能更快的推進合理用藥，發(fā)展臨床藥學工作。

[1]冷萍,孫偉,李冬梅,等.醫(yī)院臨床藥學服務(wù)模式探討[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2008,28(4):310-311.

[2]仇君.臨床藥師與合理用藥[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(3):169.

[3]顧金萍,于健.頭孢米諾鈉注射液抗感染療效的臨床評價[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(2):144.

[4]唐培仙,毛亞錦,張澤敏.因注射劑保存和使用不當造成藥害現(xiàn)象的探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(10):192-193.

[5]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號,2009.

[6]王愛娥.加替沙星臨床應(yīng)用中的不良反應(yīng)與防治措施[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2009,6(5):471-473.