宮縮乏力子宮漿肌層多點8字縫扎子宮血管成功1例分析

姜曉君

（沈陽市于洪區(qū)大潘鎮(zhèn)于洪四院，遼寧沈陽 110143）

筆者將我院收治的1例宮縮乏力子宮漿肌層多點8字縫扎子宮血管的治療方法報道如下：

1 一般資料

產(chǎn)婦，27歲，以“停經(jīng)9個月，不規(guī)律下腹痛 18 h，規(guī)律陣痛1 h”為主訴于2009年3月2日19∶20入院。末次月經(jīng)為2008年5月26日，預(yù)產(chǎn)期為2009年3月2日。

查體：宮高35 cm，腹圍96 cm，胎心率140次/min，枕左前位，宮縮40 s/5 min，規(guī)律，強度中。消毒內(nèi)診：宮頸消，宮口開大2 cm，胎膜存在，胎兒頭先露，棘上4 cm，骨軟產(chǎn)道未捫及明顯異常。

輔助檢查：彩超示雙頂徑9.2 cm，股骨長7.2 cm，羊水深4.1 cm。

入院診斷：孕1產(chǎn)0，妊娠40周，枕左前位，分娩Ⅰ期。2009年3月3日1∶00查體：入院待產(chǎn)3.5 h余，消毒內(nèi)診：宮口開大7 cm，胎兒頭棘上3 cm。

2009年3月3日4∶00查體：宮口開大7 cm，胎兒頭棘上3 cm，以活躍期停滯為指征行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，切開子宮見羊水呈黃綠色，以枕左前位剖娩一男性活嬰，新生兒阿氏評分為10分，體重4 400 g，胎盤娩出后子宮收縮不良，立即行子宮按摩，同時肌注及靜推縮宮素各20 U，卡孕栓1枚直腸給藥后子宮仍不收縮，立即以2把卵圓鉗鉗夾子宮切口兩側(cè)子宮動脈上行支走行處以截斷血流減少出血，以1號微喬可吸收線多點8字縫扎子宮漿肌層血管，自宮底縫合至子宮下段切口以上，后壁同于前壁，采取8字縫合打結(jié)，針間距及行距均在3 cm左右，前后壁總共有10余個針結(jié)，子宮前后壁均縫合結(jié)扎好后，撤去兩側(cè)卵圓鉗，見宮腔無活動出血后，宮腔內(nèi)置一個紗布引流條，將宮腔血引至陰道，縫合子宮切口兩層，見無活動出血、清點紗布、器械無誤后依次逐層關(guān)腹。術(shù)中出血約900 ml，術(shù)中輸入晶體液2 500 ml，膠體液1 000 ml，術(shù)中導(dǎo)出茶色尿液1 000 ml?；颊咭庾R清，安全返回病房。

術(shù)后診斷：①產(chǎn)后出血；②子宮收縮乏力；③活躍期停滯；④孕1產(chǎn)1，妊娠40周，枕左前位剖娩一男性活嬰；⑤巨大兒；⑥胎兒窘迫。

2 討論

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科較常見的危急病癥，產(chǎn)后出血的原因主要有：子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產(chǎn)道損傷，凝血機制障礙[1]。產(chǎn)后出血的處理模式：①宮縮劑+按摩子宮；②宮腔填塞；③子宮動脈結(jié)扎+B-Lynch縫合；④髂內(nèi)動脈結(jié)扎；⑤子宮動脈栓塞；⑥子宮切除[2]。本例因為胎兒巨大、產(chǎn)程較長，使子宮壁過度膨脹，子宮肌纖維失去正常收縮能力[1]。

正常情況下，胎兒及胎盤娩出后子宮肌纖維收縮，縮復(fù)功能對子宮血管起到機械性止血作用，也稱為生物學(xué)結(jié)扎子宮血管，而當子宮肌纖維失去正常收縮能力時則使子宮血管開放，血液大量涌出，幾分鐘內(nèi)就有數(shù)百毫升，情況緊急，短時間內(nèi)將會危及患者生命。

本例采取子宮漿肌層多點8字縫扎子宮血管是運用人工方法結(jié)扎子宮血管，減少出血。此方法使用1號薇喬可吸收線，這種線有一定的彈性，結(jié)扎后不致使肌纖維壞死，同時線結(jié)又可隨子宮的縮復(fù)而變松，最后吸收，使血管再通[2]。于宮腔內(nèi)置一引流條，使宮腔內(nèi)瘀血引流至體外，這樣既使縫合時縫線穿過黏膜層縫至對側(cè)肌壁，也可將血液引出而不會淤積在宮腔內(nèi)?？p合后應(yīng)仔細觀察子宮的顏色及狀態(tài)，注意有無子宮卒中表現(xiàn)、是否仍有活動性出血等，如有以上表現(xiàn)則應(yīng)果斷行子宮切除。本例在縫合后觀察子宮并與正常宮縮后子宮相比較，顏色相似，子宮稍大，質(zhì)地稍軟，無壞死，無子宮卒中及活動性出血[3]。

以往遇到子宮收縮乏力產(chǎn)后出血時，當醫(yī)師使用宮縮劑、徒手按摩子宮、鈣劑等各種促宮縮方法均無效時，緊急情況下不得不行子宮切除以止住出血，保住患者生命，但切除子宮會給患者及家屬帶來巨大的精神負擔，并影響日后的生活質(zhì)量，且有時不被患者理解，甚至引發(fā)糾紛。本例采取子宮漿肌層多點8字縫扎子宮血管則既可止住出血又保住了子宮。該患者手術(shù)42 d后來院復(fù)查，彩超提示子宮復(fù)舊良好，雙附件未見異常[4]。

子宮漿肌層8字縫合未能結(jié)扎子宮的主要血管，對于彌散性子宮出血，肌層縫合部位太廣，有時不易快速止血，因而對術(shù)中存在大面積及大量快速出血的患者，宜盡早結(jié)扎子宮動脈或采取其他更有效的措施，以免出血過快，引起DIC危及生命，延誤搶救時機[5-8]。

本例還提示我們，產(chǎn)科醫(yī)師工作一定要認真、細心，隨著生活水平的提高，現(xiàn)在巨大兒的分娩率越來越高，產(chǎn)前檢查時盡可能準確估計胎兒體重，如為巨大兒應(yīng)以剖宮產(chǎn)方式結(jié)束妊娠為好，而判斷胎兒是否為巨大兒，不應(yīng)單純依賴超聲檢查，而要依據(jù)患者的宮高、腹圍、身高及體重綜合考慮，待產(chǎn)過程中應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進展[9-10]，如有頭盆不稱、宮縮乏力、胎兒窘迫等異常情況，及時發(fā)現(xiàn)并查找原因，盡早處理。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:168-170.

[2]史天云.改良B-Lynch縫線術(shù)在宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(24):148-149.

[3]鐘俊平.子宮捆綁術(shù)在剖宮術(shù)宮縮乏力性出血中的應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(8):32-33.

[4]趙伏華.31例子宮捆綁術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血時的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版,2006,8(17):39-40.

[5]胡婭莉,王志群.產(chǎn)后出血的防治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:98-105.

[6]趙巖紅,曹國齋.子宮捆綁術(shù)在宮縮乏力引起產(chǎn)后出血中的應(yīng)用進展[J].中華臨床與實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,6(6):32-34.

[7]韓惠萍,阿爾布加·依婭.75例產(chǎn)后出血的原因及防治[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(12):177-178.

[8]陳啟松.產(chǎn)后出血的臨床分析與防治措施[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(15):72-73,76.

[9]梁進.欣母沛加宮頸鉗夾治療宮縮乏力子宮出血療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(20):82,95.

[10]林翠紅.乏力性產(chǎn)后出血的療效和護理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(19):100-101.