完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制救治權(quán)制度的法律思考

柯澤春

（廣東省佛山市中醫(yī)院ICU，廣東佛山 528000）

完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制救治權(quán)制度的法律思考

柯澤春

（廣東省佛山市中醫(yī)院ICU，廣東佛山 528000）

醫(yī)療法規(guī)的出臺(tái)是建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但目前醫(yī)療法規(guī)的實(shí)踐還面臨著多方面的沖突。本文從患者的生命健康權(quán)角度出發(fā)，分析了患者行使權(quán)利的困境及現(xiàn)行部分醫(yī)療法律制度的缺陷，對(duì)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制救治權(quán)制度進(jìn)行了法律思考。

生命健康權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例；特殊干涉權(quán)；強(qiáng)制救治權(quán)

2007年11月發(fā)生在北京的 “李麗云死亡案”入選為2007年度十大憲法事件，該案在社會(huì)引起了強(qiáng)烈反響。2009年7月法院對(duì)該案進(jìn)行了開庭審理，但目前仍沒有得出司法答案。隨著時(shí)間的流逝和媒體報(bào)道熱潮的退去，該案件逐漸淡出公眾視野，但該案所暴露出的醫(yī)療法規(guī)問題仍然困惑著醫(yī)務(wù)工作者，值得廣大醫(yī)務(wù)人員去思考、探索。本文從生命健康權(quán)的角度出發(fā)，就現(xiàn)行的醫(yī)療法律制度作出評(píng)析，對(duì)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制救治權(quán)的相關(guān)制度提出建議。

1 患者的生命健康權(quán)及影響因素

1.1 患者的生命健康權(quán)

生命健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，雖然我國在1982年制訂的《憲法》中沒有對(duì)其作出明確的規(guī)定，但全國人大在2004年公布的憲法修正案第二十四條中規(guī)定：國家尊重和保障人權(quán)，該規(guī)定可視為對(duì)公民生命健康權(quán)的憲法保障。另外，《民法通則》第98條也明確規(guī)定：公民享有生命健康權(quán)。生命權(quán)是最大的人權(quán)，任何一個(gè)國家的法律和道德，都以保護(hù)和尊重生命為第一。

1.2 威脅患者生命健康的因素

為保障患者利益，防止醫(yī)方濫用權(quán)利，法律賦予患者權(quán)利，但由于我國相應(yīng)法規(guī)滯后，這些條款主要偏重于規(guī)范醫(yī)方行為，強(qiáng)調(diào)和充實(shí)患者話語權(quán)，忽略了患者是否有能力正確行使權(quán)利以及患者家屬的意志是否是正確代表了患者的意志，使患者的生命健康仍受到嚴(yán)重威脅，對(duì)患者來說更具有社會(huì)危害性。

1.2.1 患者及家屬的自決能力不足。法律賦予患者知情同意權(quán)，知情同意權(quán)包括兩個(gè)層面，一是知情權(quán)，一是自決權(quán)。實(shí)踐中，由于醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性，盡管醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)真履行了告知義務(wù)，使患方明白治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)性，但由于患者及家屬?zèng)]有對(duì)等的醫(yī)療知識(shí)，沒有足夠的能力做出正確的判斷和理性的選擇，患者的生命健康權(quán)得不到保障。

1.2.2 患者權(quán)利意識(shí)缺乏?；颊邫?quán)利法則在國外比較常見，但在中國還不樂觀。長久以來，由于不同的社會(huì)分工模式?jīng)Q定了男女在社會(huì)生產(chǎn)中的地位和作用不同，也形成了一套男主女從的價(jià)值判斷體系。雖然現(xiàn)代提倡男女平等，但有一些農(nóng)村婦女，特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)的女性患者，這類患者的權(quán)利意識(shí)極低，當(dāng)醫(yī)生詢問意見時(shí)，盡管患者有自己的治療取向，但卻往往把決定的權(quán)利交給丈夫、兒子或宗族內(nèi)其他男性，由他人主宰自己的生命和健康。

1.2.3 代理人不作為?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（簡稱《條例》）指出：無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。也就是說，當(dāng)患者無能力（如昏迷、精神障礙、未成年等）作出決定時(shí)，患者的知情同意權(quán)由家屬或關(guān)系人代理行使。但患者的家屬及關(guān)系人可以受利益、感情、文化水平、人格等多種因素制約，從而影響到他們對(duì)于治療措施選擇的態(tài)度，進(jìn)而決定著患者的生與死[1]。如果代理人失去理智或動(dòng)機(jī)不良，自主選擇損害患者利益的決定，那么患者的生命健康將受到嚴(yán)重威脅。

2 現(xiàn)行醫(yī)療法律制度的缺陷

2.1 倫理與法律的沖突

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及衛(wèi)生部的醫(yī)德規(guī)范都規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要想方設(shè)法為患者解除病痛、挽救生命。臨床實(shí)踐中，常常遇到倫理與法治沖突的案例，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員陷入守法與救死扶傷的兩難處境。如大出血患者，需要立即進(jìn)行手術(shù)止血，否則危及生命，如果患者或家屬明確表示不同意手術(shù)，那么醫(yī)生將不敢為了救人而強(qiáng)行手術(shù)，因?yàn)榇朔N情形下，即使醫(yī)方的治療行為沒有過錯(cuò)，治療結(jié)果令人滿意，也是不合法的；如果由此引起醫(yī)療糾紛，根據(jù)后果醫(yī)方要承擔(dān)民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任[2]。

2.2 法律與法規(guī)的沖突

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，“對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施，不得拒絕急救處置”；“醫(yī)院只有在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的情況下，才必須要患者本人或其家屬同意。醫(yī)生有權(quán)利采取合理的方案搶救患者”；但《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條指出，手術(shù)必須征得患者或其家屬或者關(guān)系人的簽字同意才能執(zhí)行。如果醫(yī)生在搶救患者時(shí)，必須行手術(shù)治療，但是患者或家屬不同意，醫(yī)生履行職責(zé)應(yīng)該以哪個(gè)法條為依據(jù)？

2.3 舉證責(zé)任倒置有悖于制訂法律的目的

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款明確規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件適用舉證責(zé)任倒置的證明責(zé)任。舉證責(zé)任倒置的提出，要求醫(yī)方在應(yīng)訴時(shí)，要證明醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)以及針對(duì)患者的要求作出醫(yī)方診療護(hù)理行為與患者損害結(jié)果之間不存在著因果關(guān)系的證明，否則法院將通過過錯(cuò)推定原則判定醫(yī)院敗訴。由于疾病的復(fù)雜性、人類認(rèn)識(shí)能力和醫(yī)學(xué)科學(xué)自身發(fā)展的局限性，決定了治療結(jié)果的不確定性，醫(yī)方并不都有能力去證明醫(yī)療行為與結(jié)果有無因果關(guān)系，一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)方面臨舉證困難。另外，由于患者的個(gè)體差異性、缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)健康的期望值過高，使他們對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療行為越來越挑剔，稍有不滿便將醫(yī)院告上法庭。為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生在診療過程中往往無奈、消極地采取過度醫(yī)療、保守醫(yī)療等防御性醫(yī)療手段，其結(jié)果是增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也制約了醫(yī)務(wù)人員一些正常的醫(yī)療行為，使醫(yī)生不敢違法去搶救患者生命，也不敢大膽采用高風(fēng)險(xiǎn)但效果好的治療方法，最終危害了患者，也阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，這有悖于制訂法律的目的。

3 對(duì)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制救治權(quán)制度的思考

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)

3.1.1 賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制救治權(quán)。當(dāng)患者無自決能力或代理人不作為時(shí)，如果患者的生命健康受到重大威脅，法律應(yīng)賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制救治權(quán)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極挽救患者生命的行為提供法律保障，并且不管救治結(jié)果如何，醫(yī)生的決斷都受到法律的保護(hù)。為避免醫(yī)院濫用強(qiáng)制救治權(quán)，法律可確定使用強(qiáng)制救治權(quán)的條件及范圍，如危及患者生命、不及時(shí)救治病情進(jìn)一步發(fā)展最終危及患者生命或者不及時(shí)救治造成不可逆損傷危害后果嚴(yán)重等。

3.1.2 給予醫(yī)生特殊干涉權(quán)。在我國，一般情況下患者有權(quán)拒絕治療，但這種拒絕必須是理性、法律允許、符合社會(huì)公序良俗。當(dāng)患者或家屬作出非理性決定時(shí)，需要給予醫(yī)生特殊干涉權(quán)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的意志，以達(dá)到完成對(duì)患者應(yīng)盡的義務(wù)和對(duì)患者根本權(quán)益負(fù)責(zé)的目的[3]。允許醫(yī)生行使特殊干涉權(quán)的情況：拒絕治療將給患者帶來嚴(yán)重后果或不可挽救的損失；或這種決定是無行為能力或限制行為能力的人作出；或患者的精神情緒處于極不穩(wěn)定狀態(tài)下作出；或是在藥物對(duì)思維、認(rèn)識(shí)能力產(chǎn)生影響時(shí)作出等[4]。醫(yī)生的特殊干涉權(quán)是知情同意的有益補(bǔ)充，是維護(hù)患者和社會(huì)人群的根本利益和生命健康權(quán)的有力保障。

3.1.3 舉證責(zé)任分配要兼顧醫(yī)方舉證能力的客觀限制。舉證責(zé)任倒置對(duì)于醫(yī)患雙方都具有重要的倫理意義。但是，由于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的未知性和疾病自身的復(fù)雜多變性，將舉證責(zé)任全部落在醫(yī)方身上顯然是不公平的，這樣必將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為保護(hù)自己而采取防御性醫(yī)療行為，最終受損害的不僅是患者的利益，而且會(huì)阻礙醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。

3.2 設(shè)立醫(yī)法權(quán)威評(píng)審機(jī)構(gòu)

當(dāng)患者生命垂危不能有效表達(dá)自己對(duì)病情的處理意見，而其親屬又不能或不愿為此承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)時(shí)，應(yīng)設(shè)立一個(gè)醫(yī)法評(píng)審機(jī)構(gòu)，由其決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以采取強(qiáng)制治療措施?？山⒁粋€(gè)由醫(yī)院、法律部門共同參與的緊急處置機(jī)構(gòu)來專門應(yīng)對(duì)相關(guān)問題,并保證有流暢的工作流程，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“死規(guī)定”中松綁，在緊急情況下能快速救死扶傷，使患者得到最及時(shí)有效的搶救和治療。

3.3 建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

臺(tái)灣學(xué)者提出：由于現(xiàn)代醫(yī)療的復(fù)雜性,許多不良后果依現(xiàn)代手段尚無法避免，責(zé)任不應(yīng)由努力實(shí)施救助的醫(yī)院負(fù)擔(dān),而應(yīng)由全體公民共同分擔(dān)（無過失責(zé)任保險(xiǎn)）。目前臺(tái)灣已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（僅限于過失責(zé)任），主要由醫(yī)師自行購買，當(dāng)其出現(xiàn)醫(yī)療過失時(shí)由保險(xiǎn)公司代為支付所需費(fèi)用，同時(shí)保險(xiǎn)公司還向投保人提供律師顧問等服務(wù)[5]。美國、日本、澳大利亞等國家對(duì)于醫(yī)生的高風(fēng)險(xiǎn)性都有專門的社會(huì)保險(xiǎn)，美國的醫(yī)生參加職業(yè)保險(xiǎn)是一項(xiàng)法定義務(wù)，一旦發(fā)生爭端，都由保險(xiǎn)公司處理。在我國，社會(huì)各項(xiàng)保險(xiǎn)起步較晚，醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)還沒有，醫(yī)療糾紛的參與者還是醫(yī)院或醫(yī)生，這增加了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)[6]。我國可借鑒國外和臺(tái)灣做法，為醫(yī)生購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，患者可以直接向保險(xiǎn)公司索賠，這樣可以消除醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，放心地履行救死扶傷的義務(wù)。

[1]劉奇,賀新華.從肖志軍案看醫(yī)學(xué)人文教育[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2008,29(2):25-26.

[2]仇永貴,倪松石.從法律角度談患者的知情同意權(quán)[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2001,8(2):63-64.

[3]王岳.從肖志軍案看我國醫(yī)療違法阻卻理由的立法完善[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2008,29(2):20.

[4]安媛媛.淺論醫(yī)生干涉權(quán)及其行使之應(yīng)用程序[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2005,,24(1):52-54.

[5]潘德明,肖峰.醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任倒置研究[J].遼寧行政學(xué)院學(xué)報(bào),2007,9(5):39.

[6]陳化.舉證責(zé)任倒置引發(fā)過度醫(yī)療的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2006,19(2):24-26.

R19

B

1673-7210（2010）03（c）-113-02

柯澤春（1973-），女，護(hù)理本科，法學(xué)本科，雙學(xué)士學(xué)位，在讀中國政法大學(xué)在職醫(yī)事法學(xué)研究生課程，研究方向：醫(yī)事法學(xué)。

2009-12-01）