原位肝移植41例報(bào)告

徐志丹，時(shí) 軍，王永剛，羅文峰，李新長(zhǎng)，羅來邦，龍成美

（江西省人民醫(yī)院器官移植科，江西南昌 330006）

血管重建是肝移植的關(guān)鍵技術(shù)，下腔靜脈及門靜脈管徑較粗重建相對(duì)容易，而肝動(dòng)脈變異較多及血管細(xì)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥往往導(dǎo)致移植物失去功能，最終肝移植失敗或需再次肝移植。肝移植肝動(dòng)脈并發(fā)癥的防治是肝移植成功與否的關(guān)鍵。肝動(dòng)脈并發(fā)癥包括肝動(dòng)脈栓塞或狹窄以及吻合口出血。筆者對(duì)2001年12月～2007年11月在我院完成的41例肝移植患者并發(fā)癥的防治進(jìn)行探討，分析總結(jié)肝動(dòng)脈吻合方式及術(shù)后處理肝動(dòng)脈并發(fā)癥的體會(huì)，旨在積累肝動(dòng)脈重建的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高肝移植手術(shù)成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者41例，其中，男30例，女11例；年齡 18～65歲，平均（45.0±7.5)歲；原發(fā)病為肝豆?fàn)詈俗冃?例，慢性纖維性肝硬化4例，乙型肝炎后肝硬化8例，慢性重型乙型病毒性肝炎2例，急性重型乙型病毒性肝炎2例，酒精性肝硬化2例，原發(fā)性肝癌22例。所有病例供、受體均符合血型相符的原則，HLA配型良好。術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶（106.21±11.87）IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（121.24±16.75） IU/L，總膽紅素（32.18±8.76） μmol/L，直接膽紅素（17.68±5.87） μmol/L，肝功能 Chlid-Pugh 分級(jí)：A 級(jí) 25例，B級(jí)10例，C級(jí)6例。

1.2 手術(shù)方式

背馱式肝移植 4例，經(jīng)典式原位肝移植37例。全肝移植物的切取采取標(biāo)準(zhǔn)法或快速肝腎聯(lián)合切取法，以UW液solution of university of wisconsin或HTK液 （histidinetriptophane ketogluterate solution）行肝移植物灌注及冷保存。移植肝熱缺血時(shí)間為（3.2±1.5） min，冷缺血時(shí)間為（9.5±2.5） h。 在供肝切取及修剪時(shí)宜保留所有可見的動(dòng)脈并對(duì)肝動(dòng)脈存在變異者作適當(dāng)?shù)恼巍⒅亟?，以形成單一的備吻合血管與受者肝動(dòng)脈吻合，達(dá)到保留供肝肝葉各部分的動(dòng)脈血供，即復(fù)雜的肝動(dòng)脈重建[3]。供、受者動(dòng)脈尋找到動(dòng)脈主干與血管分叉處，剪開分叉處，使動(dòng)脈吻合口呈喇叭狀，注意保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)膜不受損傷。本組供肝動(dòng)脈變異4例，肝右動(dòng)脈均來源于腸系膜上動(dòng)脈，供肝修剪時(shí)行肝固有動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈吻合整形重建。供體肝總動(dòng)脈脾動(dòng)脈分叉處與受體左右肝動(dòng)脈分叉處吻合8例，供體肝總動(dòng)脈脾動(dòng)脈分叉處與受體肝總動(dòng)脈胃十二動(dòng)脈分叉處吻合24例，供受體均為肝動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈分叉處吻合5例，供受體均為肝固有動(dòng)脈吻合2例，供體腹主動(dòng)脈壁與受體肝動(dòng)脈胃十二指腸分叉處吻合2例。動(dòng)脈內(nèi)徑較粗、內(nèi)膜完整、口徑相匹配的血管，用7-0 Proline線全層吻合。對(duì)血管內(nèi)徑≥3 mm者，選擇連續(xù)縫合方式，對(duì)血管內(nèi)徑＜3 mm者，采用間斷縫合。

1.3 術(shù)后處理

應(yīng)用他克莫司 （FK506）+口馬替麥考酚酯+甲基強(qiáng)的松龍三聯(lián)抗排斥治療，乙型肝炎病毒（HBV）陽(yáng)性的受者采取拉米夫定（Lamivudine）或人乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）+拉米夫定以預(yù)防肝移植后HBV再感染。術(shù)后1周內(nèi)每天以多普勒超聲掃描監(jiān)測(cè)肝動(dòng)脈血流及肝內(nèi)外膽管，用血清學(xué)檢查評(píng)價(jià)肝功能，其后間斷掃描及檢測(cè)。術(shù)后為降低血液黏度，控制紅細(xì)胞壓積維持在25%～30%，血紅蛋白保持在80～100 g/L。如無凝血功能障礙或血小板過低，則常規(guī)應(yīng)用前列爾（前列腺素E,PGE1）預(yù)防血栓形成。

2 結(jié)果

本組圍術(shù)期存活39例，死亡2例。1例為慢性重型乙型病毒性肝炎患者，死因?yàn)閲?yán)重感染致術(shù)后30 d多器官功能衰竭。1例肝癌肝移植術(shù)后8 d肝動(dòng)脈血栓并行溶栓，溶栓后吻合口出血再手術(shù)止血，最后死于肝功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血；1例慢性肝炎后肝硬化術(shù)后第2天開始反復(fù)出現(xiàn)肝周及腹腔活動(dòng)性出血，非手術(shù)治療4 d后仍出血不止，術(shù)后6 d再次手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈吻合口搏動(dòng)性漏血，修補(bǔ)吻合口漏血處止血，30 d后治愈出院。41例肝移植患者中2例供肝發(fā)現(xiàn)副肝動(dòng)脈來自腸系膜上動(dòng)脈，均行血管重建吻合術(shù)。術(shù)后常規(guī)定期B超檢查表明，其他病例肝動(dòng)脈及其分支走行正常，血流通暢，血流阻力指數(shù)正常，未發(fā)生肝動(dòng)脈栓塞或狹窄等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

肝移植技術(shù)十分復(fù)雜。肝移植后肝動(dòng)脈有關(guān)的常見并發(fā)癥有肝動(dòng)脈血栓形成致肝動(dòng)脈栓塞，肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、吻合口破裂出血和肝動(dòng)脈狹窄。文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道肝移植后肝動(dòng)脈并發(fā)癥達(dá)6.0%～13.5%。肝移植中肝動(dòng)脈栓塞發(fā)生率報(bào)道不一，一般為2%～12%，甚至高達(dá)26%。引起肝動(dòng)脈并發(fā)癥的病因很多，主要有：①供受體變異肝動(dòng)脈較多，綜合文獻(xiàn)[4-10]報(bào)道共3 672例供肝中存在肝動(dòng)脈變異者1 032例，占28.1%。本組41例供肝中4例發(fā)生肝動(dòng)脈變異，約占10%，變異常見的解剖類型是右肝動(dòng)脈來源于腸系膜上動(dòng)脈，左肝動(dòng)脈來源于胃左動(dòng)脈。②肝動(dòng)脈管徑細(xì)，特別是管徑＜3 mm者，術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞發(fā)病率明顯增加。③供、受體肝動(dòng)脈管徑不匹配，內(nèi)膜不完整或肝動(dòng)脈吻合不理想。④熱、冷缺血時(shí)間過長(zhǎng)。⑤術(shù)后短期內(nèi)處于高凝或低凝狀態(tài)，凝血機(jī)制紊亂，導(dǎo)致肝動(dòng)脈血栓形成或吻合口出血。肝動(dòng)脈重建是關(guān)鍵技術(shù)，一旦術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄或栓塞，往往大片肝細(xì)胞壞死、肝內(nèi)膽管壞死膽瘺、導(dǎo)致肝臟無功能繼發(fā)感染甚至死亡，病死率達(dá)74%[11]，絕大多數(shù)需要再次肝移植，尤其發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭、無法控制的敗血癥和廣泛的肝內(nèi)膽管狹窄者，必須再次肝移植。因此，在預(yù)防肝動(dòng)脈并發(fā)癥過程中應(yīng)注意以下問題：①在供肝采集時(shí)整體腹腔器官的切取是保證肝動(dòng)脈不受損傷的基礎(chǔ)。在修剪供肝時(shí)注意肝動(dòng)脈走行，發(fā)現(xiàn)變異的肝動(dòng)脈均應(yīng)重建[9]。②盡量選擇供、受體肝動(dòng)脈吻合口較粗并相匹配，盡量使動(dòng)脈主干與分支血管分叉處成形為喇叭口狀再吻合。③操作要精細(xì)，保證血管內(nèi)膜對(duì)內(nèi)膜全層吻合。④術(shù)后可適當(dāng)抗凝治療。對(duì)于肝腫瘤患者，大多術(shù)前凝血機(jī)制正常，術(shù)后早期行抗凝治療。重型肝病患者術(shù)前凝血機(jī)制差，術(shù)后凝血功能逐漸恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)來選擇抗凝藥物的用量。主要采用前列腺素E、阿司匹林等藥物。監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)為正常的1倍左右即可。本組1例慢性肝炎后肝硬化術(shù)后第2天開始反復(fù)出現(xiàn)肝周及腹腔活動(dòng)性出血，非手術(shù)治療4 d后仍出血不止，術(shù)后第6天再次手術(shù)止血。筆者的經(jīng)驗(yàn)是發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口破裂出血即及時(shí)手術(shù)探查止血。⑤術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)每日行床旁B超檢查，了解動(dòng)脈的走向、血流速度、血流量及阻力指數(shù)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，盡早采取措施。

總之，影響肝動(dòng)脈栓塞或狹窄的因素很多，在肝移植術(shù)中必須高度重視動(dòng)脈吻合的重要性。要警惕肝動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生。工作中應(yīng)不斷積累和吸取經(jīng)驗(yàn)，降低肝動(dòng)脈并發(fā)癥，進(jìn)一步提高肝移植圍術(shù)成功率，提高患者的生存率。

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