生殖道支原體感染與剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染相關(guān)因素分析

劉麗霞

（河南省焦作市婦幼保健院，河南焦作 454001）

支原體（mycoplasma）為非淋菌性尿道炎（nun-gonococcal urethritis，NGU）的主要病原體。目前，國內(nèi)外的報道表明其患病率逐年升高，其中解脲脲原體（UU）和人型支原體（Mh）是孕婦宮內(nèi)感染的兩種常見病原體，導(dǎo)致胎膜早破和產(chǎn)褥感染率明顯升高，若治療不當(dāng)，患者長時間發(fā)熱，嚴重危害母親健康，并增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，而且濫用抗生素，導(dǎo)致醫(yī)療資源的極大浪費。本文通過研究我院近5年來發(fā)生的剖宮產(chǎn)術(shù)后240例產(chǎn)褥感染病例，旨在找出有效的治療方法，降低產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2009年5月我院發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染240例，年齡20～46歲，其中無明顯高危因素的75例（31.3%），僅有產(chǎn)程延長1種高危因素者18例（7.5%），有胎膜早破、產(chǎn)程延長2種高危因素者59例（24.6%），有產(chǎn)程延長、貧血、產(chǎn)后出血3種高危因素者63例（26.3%），具有陰道炎、胎膜早破、產(chǎn)程延長、羊膜腔感染等4種高危因素者25例（10.4%）。

1.2 診斷標準

①除外上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染及血栓性靜脈炎等。②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱者體溫＞38℃，腹痛者子宮壓痛，惡露量增多或有臭味。③輔助檢查：血常規(guī)檢查中白細胞計數(shù)及中性粒細胞分類升高；C反應(yīng)蛋白＞8 mg/L。④宮頸分泌物檢查：細菌及支原體培養(yǎng)陽性。

1.3 病原學(xué)檢查

240例患者中218例進行了病原學(xué)檢查，其中宮頸分泌物檢查184例，羊水病原學(xué)檢查34例，218例病原體檢查中，其中細菌培養(yǎng)陽性者67例（36.4%），培養(yǎng)出最多的細菌為表皮葡萄球菌，共28例（41.8%），大腸埃希菌14例（20.9%），奇異變形桿菌12例（17.9%），腸球菌9例（13.4%），不動桿菌4例（6.0%）。支原體培養(yǎng)陽性的152例（69.7%），其中解脲脲原體87例（57.3%），人型支原體 65例（42.7%）。

1.4 輔助檢查

240例患者均有血常規(guī)檢查，其中，166例（69.2%）白細胞計數(shù)及中性粒細胞均升高，74例（30.8%）僅有中性粒細胞升高。C反應(yīng)蛋白檢查僅有68例（28.3%），C反應(yīng)蛋白升高者29例（42.6%），無升高者39例（57.4%），升高的均為較嚴重的感染。

1.5 方法

我院剖宮產(chǎn)術(shù)后無明顯高危因素及1種高危因素的選用頭孢呋辛（頭孢菌素過敏者采用克林霉素）單種抗生素預(yù)防感染，有2種以上高危因素的選用頭孢呋辛或頭孢他啶（頭孢哌酮）加替硝唑聯(lián)合治療，若治療3 d體溫?zé)o下降或出現(xiàn)高熱，有藥敏結(jié)果的更換敏感抗生素，無藥敏結(jié)果的取宮頸分泌物做細菌及支原體培養(yǎng)，同時更換抗生素為阿奇霉素0.5 mg，qd，靜滴，必要時加用左氧氟沙星 0.2 mg，bid，靜滴，聯(lián)合治療，3 d有效，復(fù)查血常規(guī)，繼續(xù)應(yīng)用至5～7 d，體溫正常、血常規(guī)正常后停藥。若無效，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療至體溫正常、腹痛消失、血常規(guī)正常停藥。

病程為 6～10 d，血象恢復(fù)平均 6 d（5～9 d），腹痛消失時間 5～8 d，體溫恢復(fù)時間 4～7 d。

2 結(jié)果

50例（74.6%）與細菌培養(yǎng)結(jié)果相符，17例（25.4%）與細菌培養(yǎng)結(jié)果不相符，細菌培養(yǎng)陽性者，絕大多數(shù)對頭孢哌酮舒巴坦敏感；103例 （67.7%）支原體培養(yǎng)結(jié)果相符，49例（32.3%）與支原體培養(yǎng)結(jié)果不相符，表現(xiàn)為耐藥，體溫下降緩慢，解脲脲原體及人型支原體多對強力霉素、美滿霉素、萬古霉素、交沙霉素、克拉霉素、司帕沙星敏感，但6種藥物無針劑限制其使用，對阿奇霉素敏感率為70.0%，對氧氟沙星敏感率為50.0%。

3 討論

產(chǎn)褥感染是指分娩及產(chǎn)褥期受病原體侵襲，引起局部或全身感染，其發(fā)病率為6%，產(chǎn)褥感染仍是目前導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。 正常女性陰道對外界致病因子侵入有一定防御能力，一旦因分娩降低或破壞女性生殖道防御功能和自凈作用，如產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕婦貧血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血等，均為產(chǎn)褥感染的誘因[1]。

產(chǎn)褥感染的病原體，多為需氧性鏈球菌、厭氧性革蘭陽性球菌、大腸埃希菌屬、葡萄球菌、類桿菌屬、厭氧芽胞梭菌及支原體、沙眼衣原體、淋病奈瑟菌等所致的感染，從本文可以看出，218例宮頸分泌物培養(yǎng)中，152例支原體培養(yǎng)陽性（69.7%），計數(shù)均≥104培養(yǎng)陽性 67例（36.4%），由此可以看出，支原體所致的產(chǎn)褥感染率明顯升高，原因可能是隨著廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物的廣泛使用，使細菌導(dǎo)致的產(chǎn)褥感染率明顯下降，而支原體所致的產(chǎn)褥感染明顯升高，支原體所致的感染病情一般較輕，多為低熱，但也有持續(xù)高熱的，故支原體所致的產(chǎn)褥感染應(yīng)引起足夠重視。我院對無明顯高危因素的發(fā)熱或頭孢菌素二代或三代抗生素治療效果不佳者選用抗支原體藥物治療均有效，體溫、血象降至正常，臨床癥狀消失。

從導(dǎo)致產(chǎn)褥感染的高危因素來看，無明顯高危因素者75例，1種高危因素者18例，2種以上高危因素者147例，以有多種高危因素及無高危因素的居多，無高危因素的支原體培養(yǎng)均陽性，為支原體所致的陰道炎，手術(shù)刺激導(dǎo)致上行感染有關(guān)。因支原體所致的陰道炎癥狀輕微，陰道分泌物常規(guī)多表現(xiàn)清潔度為2度，容易忽視。支原體是女性生殖道的正常菌群之一，在健康人群中發(fā)現(xiàn)高達60%的婦女可檢查出UU[2]。支原體是一種條件致病菌，若支原體是正常攜帶狀態(tài)時，免疫系統(tǒng)維持身體功能，故生殖道僅有支原體寄生并不引起不良妊娠結(jié)局。妊娠期支原體陽性者應(yīng)檢測其他細菌、衣原體等，如不伴有其他微生物感染，則對妊娠結(jié)局無影響[3]。在孕期UU的陽性率高達80%，其處于正常攜帶狀態(tài)時，免疫系統(tǒng)呈保護狀態(tài)，若UU達到一定數(shù)量，則會破壞免疫平衡，引起上行感染，通常在胎膜破裂之間引起胎膜和絨毛膜的感染和炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)使臨近羊膜上的溶酶體釋放出磷脂酶A2，促進胎膜上的花生絲氨酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，誘發(fā)宮縮，使受損胎膜堅韌性下降，更容易發(fā)生破裂，導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)、死胎等，是圍生期及產(chǎn)褥期并發(fā)癥的主要原因[4]。有報道妊娠期間宮頸管內(nèi)感染支原體后，如不及時治療，有30%～40%的患者將延伸到宮內(nèi)膜，引起宮內(nèi)感染，妊娠期支原體陽性者，應(yīng)檢測其他細菌、衣原體，并行支原體培養(yǎng)，若計數(shù)104者需要治療，也有報道計數(shù)大于106者需要治療，若同時檢出其他微生物應(yīng)及時治療。本文認為，孕前及孕期應(yīng)積極治療陰道炎，陰道分泌物檢查應(yīng)加上支原體及衣原體的相關(guān)檢查，一旦確定孕婦患有感染，應(yīng)立即進行治療。目前治療支原體及衣原體感染主要應(yīng)用抗生素，包括大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類等，孕期主要應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，包括紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素。阿奇霉素抗菌譜寬，抗菌活性強，在細胞內(nèi)濃度高且半衰期長，一次服藥后血液中藥物濃度可維持在有效治療水平5～7 d，副作用主要為輕微的胃腸道癥狀，多可耐受，至今尚未發(fā)現(xiàn)對母嬰有影響的報道，故阿奇霉素成為目前孕婦的首選，用法為0.5 g，1次/d，口服，或1 g，1次/d，靜脈點滴，應(yīng)用3 d，但藥敏結(jié)果顯示阿奇霉素耐藥率達30%，可選用交沙霉素，0.4 g，tid，口服，15 d或克拉霉素，用法0.5 g，qd，口服，連服15 d，與阿奇霉素治療結(jié)果無明顯差異[5]。孕期要加強保健，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，補鐵預(yù)防貧血產(chǎn)時避免產(chǎn)程延長及多次內(nèi)診，嚴格無菌操作，盡量避免產(chǎn)褥感染的高危因素。對于有多種高危因素的剖宮產(chǎn)手術(shù)，特別是術(shù)前已有羊膜腔感染的，術(shù)中取羊水做細菌及支原體培養(yǎng)，并用替硝唑液沖洗宮腔、碘伏紗布擦拭宮腔，特別是子宮下段宮頸內(nèi)口處，或用3%的雙氧水、生理鹽水、替硝唑液依次沖洗宮腔，可使產(chǎn)褥感染率明顯下降，特別是術(shù)前有羊膜腔感染的，我院采用3%雙氧水、生理鹽水、替硝唑液進行宮腔、腹腔、腹壁逐層沖洗的方法預(yù)防產(chǎn)褥感染，取得良好療效，值得借鑒。從本文細菌培養(yǎng)結(jié)果得出結(jié)論，對有多種感染高危因素的術(shù)后給予頭孢哌酮舒巴坦2.0～3.0 g，bid，靜滴和替硝唑注射液 0.4 g，bid，靜滴，治療 3 d 無效者，有藥敏結(jié)果者選用敏感抗生素，否則取宮頸分泌物做細菌及支原體培養(yǎng)，同時改用抗支原體藥物治療，低熱和中度發(fā)熱者選用阿奇霉素針 0.5 g，qd，靜滴，高熱者和左氧氟沙星聯(lián)合治療，目前支原體耐藥率越來越高，若效果欠佳，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物治療。

總之，降低產(chǎn)褥感染的發(fā)生率，孕前積極檢查及治療陰道炎，減少孕期用藥，加強孕期衛(wèi)生宣傳及分娩期管理，盡量避免引起產(chǎn)褥感染的高危因素，防患于未然，才能大大降低產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。

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