羊水偏少的分娩方式和結(jié)局探討

李海燕

（江蘇省無(wú)錫市濱湖醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無(wú)錫 214062）

羊水偏少的分娩方式和結(jié)局探討

李海燕

（江蘇省無(wú)錫市濱湖醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無(wú)錫 214062）

目的：探討羊水偏少的分娩結(jié)局。方法：對(duì)我科2004～2006年住院分娩且3 d內(nèi)B超示羊水偏少的孕婦的分娩方式和結(jié)局作回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩的比例高；陰道分娩與手術(shù)分娩在產(chǎn)后出血和新生兒窒息方面無(wú)顯著性差異。結(jié)論：對(duì)于羊水偏少的孕婦，只要宮頸條件成熟，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以行陰道試產(chǎn)，同時(shí)做好醫(yī)患溝通和相應(yīng)的記錄。

羊水偏少；陰道分娩；手術(shù)分娩；宮頸條件；醫(yī)患溝通

羊水量減少包括羊水過少和羊水偏少[1]。一般認(rèn)為絕對(duì)羊水過少嚴(yán)重影響圍生兒的預(yù)后，胎兒窘迫、新生兒窒息明顯增多[2]，以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。而對(duì)羊水偏少的分娩方式，臨床醫(yī)師態(tài)度不一。有的基層醫(yī)院甚至把羊水指數(shù)（AFI）在5.1～7.0之間的孕婦按羊水過少處理，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。本文對(duì)我院診斷為羊水偏少的464例產(chǎn)婦的分娩方式和結(jié)局作回顧性分析，旨在探討羊水偏少終止妊娠的方式的合理性，為臨床工作者提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004～2006年住院分娩的孕婦2 205例，選擇產(chǎn)前3 d內(nèi)超聲檢查為羊水偏少的孕婦464例，其中，手術(shù)分娩283例（包括49例陰道分娩失敗改為手術(shù)分娩），陰道分娩181例（包括5例產(chǎn)鉗分娩）。孕婦年齡20～40歲；初產(chǎn)婦354例，經(jīng)產(chǎn)婦110例。所有產(chǎn)婦骨盆外測(cè)量均在正常范圍內(nèi)，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥。

1.2 方法

所有病例均行嚴(yán)密產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，包括胎兒生物物理評(píng)分、24 h尿雌三醇與肌酐、盆內(nèi)測(cè)量和宮頸評(píng)分等。陰道分娩時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心率、羊水變化，遇胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水污染，以樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）為診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)程進(jìn)展不良者及時(shí)行手術(shù)或用產(chǎn)鉗。羊水收集方法為陰道分娩破膜時(shí)置聚血盆與產(chǎn)婦臀下，持續(xù)收集或剖宮產(chǎn)術(shù)中以吸引器吸盡羊水，估算其實(shí)際羊水量。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

按Rntherford分類法。AFI≤5.0為羊水過少，AFI 5.1～8.0為羊水偏少，AFI 8.1～18.0為羊水正常[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS 11.5軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

464例中，手術(shù)分娩283例，陰道分娩181例。其中，≤40周手術(shù)分娩98例，陰道分娩22例（P<0.05）；>40周手術(shù)分娩185例，陰道分娩159例（P<0.05）。產(chǎn)后出血：手術(shù)分娩4例，陰道分娩5例（P>0.05）；新生兒窒息：手術(shù)分娩9例，陰道分娩11例（P>0.05）；羊水污染率（2度以上）：手術(shù)分娩17例，陰道分娩 48例（P<0.05）；在人群性別比中：經(jīng)產(chǎn)婦手術(shù)分娩33例，陰道分娩77例（P<0.05）；初產(chǎn)婦手術(shù)分娩250例，陰道分娩104例（P>0.05）；陰道試產(chǎn)失敗改急診手術(shù)：經(jīng)產(chǎn)婦10例，初產(chǎn)婦39例（P<0.05）。

3 討論

3.1 分娩方式的影響因素

本資料顯示，羊水偏少的分娩方式與孕周及人群類別比有關(guān)（P<0.05），當(dāng)孕齡≤40周伴羊水偏少時(shí)手術(shù)分娩的比例（34.63%）大于陰道分娩組（12.15%）；經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩比例較高，初產(chǎn)婦分娩方式無(wú)顯著性差異（P>0.05）。由此可見，醫(yī)師考慮分娩方式時(shí)以宮頸條件成熟度為主。經(jīng)產(chǎn)婦由于有過分娩體驗(yàn)，宮頸條件相對(duì)初產(chǎn)婦成熟，往往要求陰道分娩的多。而對(duì)于初產(chǎn)婦，由于面對(duì)即將發(fā)生的分娩過程充滿焦慮和不安，一旦產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)羊水偏少，出于對(duì)胎兒安全的角度考慮，往往會(huì)選擇手術(shù)方式。孕周>40周時(shí)，由于妊娠延期，胎盤功能老化，胎兒宮內(nèi)變化大，醫(yī)師考慮分娩方式以手術(shù)為主，避免糾紛發(fā)生。總而言之，醫(yī)方從經(jīng)濟(jì)效益（剖宮產(chǎn)效益高）、醫(yī)療糾紛（羊水少易引起胎心異常、胎兒宮內(nèi)低氧、難產(chǎn)）等方面考慮，往往會(huì)對(duì)羊水偏少放寬手術(shù)指征。這就要求醫(yī)務(wù)人員要提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)技術(shù)水平，減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生。

3.2 分娩方式與產(chǎn)后出血、新生兒窒息的關(guān)系

在產(chǎn)后出血、新生兒窒息方面，不同分娩方式無(wú)顯著性差異。因此，對(duì)于羊水偏少、胎兒宮內(nèi)狀況良好、宮頸條件相對(duì)成熟的孕婦，只要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，防止滯產(chǎn)、感染的發(fā)生，新生兒預(yù)后良好。盡管陰道分娩時(shí)羊水污染率相對(duì)較高（P< 0.05），但手術(shù)方式也不能改變新生兒窒息（P>0.05），這就體現(xiàn)了醫(yī)患溝通的問題。在初入院時(shí)，醫(yī)師會(huì)對(duì)每一名孕婦的產(chǎn)檢情況進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)結(jié)合孕婦的實(shí)際情況征求分娩意見。在第一次醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)師要善于傾聽孕婦及家屬的真正意圖，在她們?nèi)胬斫饽壳安∏榈幕A(chǔ)上，提出醫(yī)方的建議，技術(shù)能解決的以技術(shù)解決，技術(shù)不能解決的，通過溝通技巧去影響她們做出正確的抉擇，并取得她們的同意，簽署相應(yīng)的分娩協(xié)議。在分娩過程中，醫(yī)務(wù)人員觀察產(chǎn)程務(wù)必要持謹(jǐn)慎的態(tài)度。要做到有情況隨時(shí)溝通、隨時(shí)記錄。醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度在分娩中起決定性作用。如果醫(yī)務(wù)人員不愿承擔(dān)觀察產(chǎn)程的責(zé)任，傾向于手術(shù)（剖宮產(chǎn)由于手術(shù)熟練，短時(shí)間內(nèi)即可結(jié)束分娩），而孕婦從醫(yī)務(wù)人員那里得到暗示，認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩更安全，往往會(huì)選擇手術(shù)終止妊娠，但新生兒的預(yù)后并不會(huì)因?yàn)槠蕦m產(chǎn)這一方式而改善或好轉(zhuǎn)，這樣惡性循環(huán)的結(jié)果就是剖宮產(chǎn)率上升，糾紛增多，年輕一代的醫(yī)師無(wú)法得到實(shí)踐機(jī)會(huì)（如產(chǎn)鉗、臀牽引）。

3.3 AFI與實(shí)際羊水量的關(guān)系

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，18例AFI<6.0產(chǎn)婦中，6例羊水量在200 ml以下，陰道試產(chǎn)后出現(xiàn)新生兒窒息，AFI<8.0，往往有1個(gè)或2個(gè)象限羊水池垂直徑線為0，但與實(shí)際羊水量的多少無(wú)明顯相關(guān)。因例數(shù)少無(wú)法做相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。筆者建議單一象限羊水池垂直徑線應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，雖然不是診斷指標(biāo)，但應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的重視，必要時(shí)對(duì)于AFI<8.0、有1個(gè)或2個(gè)象限羊水池垂直徑線為0的孕婦可2～3 d做B超追蹤檢查。超聲檢查按AFI檢測(cè)的精確性和敏感性均優(yōu)于其他方法，是較為理想的常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一[4]。

綜上所述，對(duì)于羊水偏少的足月妊娠婦女，如果產(chǎn)前綜合監(jiān)護(hù)正常，且無(wú)其他高危因素，本人愿意經(jīng)陰道分娩，常規(guī)做陰道檢查了解宮頸條件及評(píng)分，如果宮頸條件成熟可適當(dāng)進(jìn)行陰道試產(chǎn)，但必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，并做好充分的醫(yī)患溝通和相應(yīng)的記錄。只有在醫(yī)患雙方相互理解、相互配合的基礎(chǔ)上，相信羊水偏少的分娩必定有合理的分娩方式。

[1]張志誠(chéng).臨床產(chǎn)科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2004:215-218.

[2]胡婭麗.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南（婦產(chǎn)科卷）[M].南京:東南大學(xué)出版社,2005:118.

[3]Rutherford SE,Phelan JP,Smith CV,et al.The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume:an adjunct to antepartum fetal heart rate testing[J].Obstet Gynecol,1987,70(3 Pt 1):353-356.

[4]Moore TR.Assessment of amnio fluid volume in at-risk pregnancies[J]. Clin Obstet Gynecol,1995,38(1):78-90.

R714.4

B

1673-7210（2010）02（a）-162-02

2009-09-21）