CTU對急性梗阻性自發(fā)性尿外滲的早期診斷方法及治療原則

高祥英

（遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院放射科，遼寧本溪 117000）

急性梗阻性自發(fā)性尿外滲是急性尿路梗阻后引起的尿液外滲于腎包膜下及腹膜后，如進(jìn)一步發(fā)展，外滲的尿液對腹膜將產(chǎn)生化學(xué)性刺激，使其通透性增加，尿液滲入腹腔，導(dǎo)致尿性腹膜炎、腹腔積液等并發(fā)癥。如未及時診斷及治療，后果嚴(yán)重。我科2009年1～7月在CTU確診3例患者，經(jīng)及時治療均已出院?，F(xiàn)將其CTU影像診斷方法及治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

例1，男，76歲，3 d前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)腰腹部絞痛，向同側(cè)腰腹部放射，不發(fā)燒，未經(jīng)治療疼痛自行緩解，3 d來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，1 d前發(fā)燒，T 38.8℃，來我院就診。彩超示右腎積水。

例2，女，47歲，2 d前吃燒烤后3 h感左側(cè)腰腹部劇烈疼痛，為持續(xù)性絞痛，伴惡心，未吐，無尿頻、尿急、血尿。彩超示左腎積水。

例3，男，81歲，5 d前無誘因自覺左側(cè)腹痛，向左腰部放散，疼痛呈陣發(fā)性脹痛，無惡心及嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉及發(fā)熱，近4 d未大便，高血壓10年，門診行X線檢查：腸脹氣，不除外不全腸梗阻。超聲示：左腎積水，左輸尿管上段擴(kuò)張，門診以“左輸尿管上段結(jié)石？”收入院。

1.2 方法

采用西門子16層螺旋機(jī)（MSCT），做CTU檢查，先平掃后，再用高壓注射器團(tuán)注造影劑。采用歐乃派克，規(guī)格350 mg/ml，100 ml，速度3.3 ml/s。重組層厚2 mm，然后用薄層多平面重建（MPR）、薄層最大密度投影法（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）和表面陰影遮蓋法（SSD）進(jìn)行重建。范圍包括腎臟、輸尿管、膀胱。行平掃、增強(qiáng)及多期延遲掃描，患者取仰臥位，層厚10 mm，連續(xù)掃描條件為120 kV，160 mA。

2 結(jié)果

例1 CTU所見：右腎輪廓規(guī)整，邊緣模糊，右腎排泄延遲，延遲掃描30 min后見右側(cè)腎周、右側(cè)輸尿管周圍及右側(cè)腹膜后不規(guī)則造影劑影，周圍脂肪模糊，右側(cè)輸尿管與膀胱入口處可見一斑點狀高密度灶，多期增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，CT值208.0 Hu。診斷：右側(cè)輸尿管與膀胱入口處結(jié)石；考慮右側(cè)尿液外滲，右側(cè)腎周及腹膜后炎癥。患者行右腎造瘺及右側(cè)腎周引流術(shù)。術(shù)中所見：切開腎周筋膜，發(fā)現(xiàn)右腎周圍尿液滲出，右腎輕度腫大，右側(cè)腎周炎癥改變，腹膜后尿外滲炎癥改變。術(shù)中診斷：①右腎積水、右輸尿管結(jié)石；②右腎尿外滲，右腎周圍及腹膜后炎癥。

例2 CTU所見：左腎盂積水，左輸尿管擴(kuò)張，延遲掃描后見造影劑外滲?；颊咝凶筝斈蚬茈p“J”管植入術(shù)。術(shù)中所見：患者取截石位，尿道內(nèi)注入潤滑劑及局麻藥物后，置入膀胱鏡，雙側(cè)輸尿管開口清晰，逆行左輸尿管雙“J”管置入，F(xiàn)7雙“J”管置入約3 cm即受阻，改為F6雙“J”管順利置入，退出導(dǎo)鏡及推進(jìn)器，見雙“J”管位置滿意，留置雙腔導(dǎo)尿管一極。術(shù)中診斷：左腎積水、尿外滲。

例3 CTU所見：左腎盂積水、左側(cè)腎周積液、左輸尿管上段擴(kuò)張，延遲掃描見造影劑外滲?；颊咝凶竽I造瘺術(shù)。術(shù)中所見：逐層切開腎周脂肪囊，見腎周充滿淡黃色泛清尿液，未見腎結(jié)石及腫瘤征象，沿腎背側(cè)穿刺至腎盂，置入造瘺管1枚，留置腎周引流管1枚，逐層縫合。術(shù)中診斷：腎破裂、尿外滲。

3 討論

急性梗阻性自發(fā)性尿外滲是泌尿外科常見病之一，文獻(xiàn)報道其原發(fā)病因有尿路結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻、尿路內(nèi)外腫瘤堵塞和壓迫、腹膜后纖維化、前列腺增生、包莖、輸尿管息肉、腎下垂輸尿管扭轉(zhuǎn)、妊娠等[1-3]，以尿路梗阻為主要原因，結(jié)石最為常見。本組3例患者，1例為結(jié)石引起。Schwartz等[4]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)以下3點診斷本?。孩贌o外傷史，近期輸尿管內(nèi)外無手術(shù)和器械操作；②腎臟無破壞性病灶；③輸尿管無外加壓迫并除外結(jié)石壓迫性壞死。當(dāng)尿路梗阻時，尿液從腎臟、輸尿管排出受阻，造成梗阻部位以上的輸尿管及腎積水，由于腎盂、輸尿管腔內(nèi)的壓力不斷升高，使尿液一方面通過腎小管、靜脈及淋巴管反流，另一方面則主要在腎竇內(nèi)通過腎盂、腎盞與腎實質(zhì)間的腔隙以及擴(kuò)張的腎盂、輸尿管壁外滲到腎外，大量尿液外滲導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。據(jù)報道，先天性腎盂輸尿管連接部狹窄是上尿路梗阻的又一常見原因之一，多見于青少年，該病中管壁肌發(fā)育異常，肌束層次改變是其首要的病理因素。正常輸尿管第一狹窄處管徑2 mm，如發(fā)育異常則更為狹小，造成尿液流速緩慢，尿停滯時間過長，尿中致炎因子刺激局部組織，使毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，組織水腫，加重梗阻，壓力持續(xù)增加，導(dǎo)致尿液滲出，甚至破裂[5]。

本病起病急，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷至關(guān)重要。本病需與腎周膿腫及腎周積液進(jìn)行鑒別[6-8]。當(dāng)臨床上懷疑為急性梗阻性自發(fā)性尿外滲時，做CTU較直觀，而且診斷明確，本組3例患者均經(jīng)CTU明確診斷，及時治療后均取得滿意效果。在遇到這樣的患者時，要注意患者的癥狀，本組3例患者均有腹部疼痛向腰部放射病史，且在平掃時仔細(xì)觀察，調(diào)節(jié)窗寬，可見輸尿管及腎臟周圍脂肪間隙較模糊，似見條絮狀影，在增強(qiáng)掃描時一定要延遲到一定時間才能不漏掉造影劑外滲這一至關(guān)重要的影像征象。本組3例患者均在延遲30 min后顯示造影劑外滲，得以明確診斷，術(shù)中證實患者尿液外滲均局限在腹膜后，均未造成泛發(fā)性腹膜炎的嚴(yán)重后果。

本病的治療原則為解除尿路梗阻，引流外滲尿液[6]。一旦明確診斷應(yīng)積極處理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。原發(fā)灶的處理視病因而定。結(jié)石應(yīng)爭取一次摘除，腎盂輸尿管連接部狹窄者應(yīng)施行成形術(shù)。如組織水腫嚴(yán)重、脆弱，成形有困難，可行腎盂輸尿管連接部切開，置支架引流管，不予縫合，用腹膜或大網(wǎng)膜覆蓋，讓其再生修復(fù)。同時還應(yīng)吸凈腹腔尿液，引流外滲尿液。本組3例患者，2例行腎造瘺術(shù)及腎周引流術(shù)，1例行雙“J”管置入術(shù)。

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