近五年針灸治療腦卒中痙攣期肌張力研究進展

陳曉鋒

中風(fēng)又名卒中,是由于陰陽失調(diào),氣血逆亂,上犯于腦所引起的以突然昏仆,不省人事,半身不遂,口舌歪斜;或不經(jīng)昏仆僅有半身不遂,口舌歪斜,言語不利,偏身麻木為主要表現(xiàn)的一種病證。是臨床常見病和多發(fā)病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中風(fēng)病的診斷和搶救水平明顯提高,死亡率隨之降低,但其致殘率仍居高不下,約有80%的患者遺留有不同程度的功能障礙,其中肢體運動功能障礙發(fā)生率最高?，F(xiàn)就近五年結(jié)合針灸治療本病的文獻歸納整理如下。

1 治療方法

1.1 以傳統(tǒng)體針治療為主

1.1 傳統(tǒng)體針結(jié)合頭針 吳以誠[1]將64例患者隨機分成兩組,治療組35例采用養(yǎng)陰通督針刺法,對照組29例采用傳統(tǒng)針刺法,養(yǎng)陰通督針刺法對腦卒中后肌張力增高有顯著改善作用,其療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。趙真豪等[2]通過“醒腦解痙”針法治療卒中后痙攣性肌張力增高患者58例,并與常規(guī)針刺組62例比較,結(jié)果表明該法在治療痙攣性肌張力方面有好轉(zhuǎn),但在統(tǒng)計學(xué)上兩組無統(tǒng)計學(xué)意義。李雪巖等[3]將60例符合納入標(biāo)準的患者分為治療組(分期針刺)和對照組(常規(guī)針刺)各30例,比較肌力改善程度,結(jié)果顯示經(jīng)4周治療后,治療組愈顯率83.33%,優(yōu)于對照組60.00%(P＜0.05)。

1.1.2 傳統(tǒng)體針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 劉靖等[4]取穴以患側(cè)陽明經(jīng)穴位為主,配合康復(fù)訓(xùn)練,經(jīng)過3個療程的治療,顯效40例,有效12例,無效8例,總有效率86.7%。許淑芬等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療腦血管意外后肌張力高的患者,患肢肌張力高明顯減輕,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),且患肢運動功能和日常生活自理能力均有改善(P＜0.05)。李玉英等[6]、曾海輝等[7]研究結(jié)果表明,針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱肌張力高患者可取得較好效果。

1.1.3 傳統(tǒng)體針結(jié)合頭針和康復(fù)訓(xùn)練 張平等[8]運用綜合康復(fù)法、頭針和偏癱分期限體針治療腦卒中偏癱患者,能有效恢復(fù)肌張力,且降低肌痙攣的發(fā)生率。高宇飛等[9]共觀察治療166例腦卒中患者,采用體針、頭針和易化技術(shù)相結(jié)合,經(jīng)統(tǒng)計總有效率為91.4%。常青[10]運用本法治療腦卒中患者,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,顯示無論輕、重度患者,治療后其日常生活動作指數(shù)均有顯著改變。

1.1.4 傳統(tǒng)體針結(jié)合藥物治療 余志輝等[11]將符合納入標(biāo)準的69例患者隨機分為治療組(35例)和對照組(34例),治療組同時接受針灸及中藥治療,而對照組僅接受傳統(tǒng)針刺治療,兩組患者均于治療前和治療后1個月進行偏癱肢體的肌力、肌張力的評定,治療后治療組總有效率為82.9%,對照組總有效率為61.8%(P＜0.01)。莫繪等[12]采用自擬補陽還五湯內(nèi)服及穴位針灸治療半身不遂得出結(jié)論,兩者共同發(fā)揮效力,能縮短療程,盡快恢復(fù)肢體活動功能,減少后遺癥致殘率。王桂華等[13]將60例腦卒中后肌張力增高的患者隨機分為單純藥物治療組和針?biāo)幗Y(jié)合治療組,前者單用巴氯芬治療,后者在服用巴氯芬的基礎(chǔ)上結(jié)合抗痙攣針法治療,用改良Ashworth法評定肌張力的程度和臨床療效,結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合治療組肌張力分級與單純藥物治療組比較有明顯改善(P＜0.01)。

1.1.5 其他 申秋生[14]采用血塞通注射液和黃芪注射液穴位注射配合體針、頭針治療中風(fēng)后偏癱56例,顯效36例,好轉(zhuǎn)18例,無效2例,總有效率98%。曹玉靈等[15]采用藥物、針灸、理療和規(guī)范化的綜合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者,綜合康復(fù)治療可減輕腦卒中患者偏癱側(cè)肢體痙攣和改善運動功能,提高其日常生活自理能力,偏癱側(cè)肢體痙攣和運動功能與日常生活自理能力密切相關(guān)。

1.2 以針刺拮抗肌為主

1.2.1 針刺拮抗肌 于秀梅[16]采用治療組運用繆刺法,選健側(cè)穴位針刺,上肢以屈側(cè)為主,多選陰經(jīng)穴;下肢以伸側(cè)為主,多選陽經(jīng)穴,針用瀉法。選取痙攣肌的拮抗肌側(cè)經(jīng)穴為主進行針刺,上肢多選陽經(jīng)穴,下肢多選陰經(jīng)穴,針用補法。2組穴位交替隔日使用。對照組以手足陽明經(jīng)穴為主,針用平補平瀉。每日1次,每次留針20 m in,輕刺激量,10次為1個療程。治療組療效優(yōu)于對照組。沈甜[17]將40例腦卒中下肢肌張力增高的患者分為治療組和對照組,治療組應(yīng)用針刺治療,以選取下肢屈肌側(cè)(即拮抗肌群)的有效穴位為主;對照組應(yīng)用康復(fù)運動療法,以神經(jīng)促進技術(shù)為主,兩組病例數(shù)及用藥均相同。針刺是治療腦卒中下肢肌張力增高的有效方法之一,其療效與康復(fù)運動療法的療效無統(tǒng)計學(xué)意義。張莉等[18]將90例患者隨機分為兩組,分別應(yīng)用拮抗肌取穴法、常規(guī)取穴法進行治療,結(jié)果拮抗肌取穴組總有效率57.78%,常規(guī)取穴組總有效率44.44%(P＜0.05)。李佩芳[19]將108例卒中恢復(fù)期患者隨機分為透刺康復(fù)組與傳統(tǒng)針刺組,前者在取穴上選用拮抗肌群腧穴芒針透刺,同時配合現(xiàn)代康復(fù)手段抗痙攣治療,后者采用傳統(tǒng)針刺治療法,治療4周后兩組比較,治療組的肌張力、運動功能及日常生活活動能力均較對照組有明顯改善(P＜0.01)。姜桂美等[20]采用針刺拮抗肌的方法,研究發(fā)現(xiàn)針刺拮抗肌強刺激與弱刺激均能夠明顯改善患者的痙攣程度與臨床痙攣指數(shù),以弱刺激組效果更佳,且能夠提高運動功能和日常生活能力,是治療腦卒中后痙攣性偏癱的一種有效的方法。李佩芳[21]將88例患者隨機分為兩組,治療組采用配對芒針透刺,重手法強刺激,達到所屬肌群收縮為目的;對照組采用傳統(tǒng)取穴方法,均留針40 min,期間行針1次,1月1個療程,治療組采用針刺拮抗肌群的方法對肌張力增高有明顯的改善作用。鄭余銀等[22]研究表明,運用痙攣肌相應(yīng)的拮抗肌,其療效肯定。李哲等[23]、關(guān)瑩等[24]通過臨床病例觀察和統(tǒng)計表明該法療效肯定。

1.2.2 針刺拮抗肌結(jié)合康復(fù) 王英姿等[25]將100例患者隨機分為電針加運動療法組(治療組)50例和單純運動療法組(對照組)5 0例,治療前后分別采用Ashworth痙攣量表及Fugl-Meyer運動功能評分表比較肢體痙攣程度及運動功能,治療組改善肌痙攣和肢體的運動功能的療效優(yōu)于對照組(P＜0.01)。陳之罡[26]在針刺對側(cè)陽經(jīng)穴位曲池、外關(guān)、合谷的同時被動或主動伸展患肢肘關(guān)節(jié),有效率90.6%。樊玲等[27]將患者隨機分為兩組,治療組42例予針刺近端拮抗肌群穴和良姿位擺放,對照組41例予針刺傳統(tǒng)腧穴和良姿位擺放,結(jié)果顯示治療組優(yōu)于對照組,針刺近端拮抗肌群穴能有效緩解腦卒中后的下肢痙攣,促進患者康復(fù)。劉靖等[28]取穴以患側(cè)陽明經(jīng)穴位為主,配合康復(fù)訓(xùn)練,經(jīng)過3個療程的治療,顯效40例,有效12例,無效8例,總有效率86.7%。

1.2.3 針刺拮抗肌和主動肌 使用平衡肌張力的針刺方法是在痙攣期,上肢取陽經(jīng)穴、下肢取陰經(jīng)經(jīng)穴,以抑制痙攣,糾正異常運動模式。薛茜等[29]采用平衡肌張力針法,即根據(jù)平衡肌張力原則電針患側(cè)上肢陽經(jīng)穴和下肢陰經(jīng)穴治療56例中風(fēng)硬癱期偏癱患者,平衡肌張力針法對偏癱患者功能康復(fù)影響明顯主要表現(xiàn)在降低過高的肌張力。田豐瑋等[30]和章薇等[31]研究表明該法療效肯定。

1.2.4 針刺拮抗肌結(jié)合藥物 王建成等[32]研究表明針刺配合巴氯芬為主治療肢體痙攣療效明顯優(yōu)于以巴氯芬為主治療。

1.3 腹針 祝曉忠[33]將腹針(治療組)治療中風(fēng)后肢體肌張力增高的患者58例,與傳統(tǒng)取穴方法(對照組)治療的58例作療效對比,結(jié)果治療前兩組患者肢體張力評分及-運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療后兩組張力評分評定差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);運動功能評分與治療前比較均明顯升高(P＜0.01),但治療組與對照組比較,肢體運動功能改善更顯著(P＜0.01)。周煒等[34]將60例腦血管病后痙攣性偏癱患者按入院順序隨機分為腹針組及體針組各30例,均每周治療5次,連續(xù)治療3周,結(jié)果腹針組療效優(yōu)于體針組。

2 針刺治療腦卒中后痙攣性運動障礙的機制

2.1 改善大腦代謝狀態(tài) 臨床試驗研究[35]發(fā)現(xiàn),針刺能夠加速自由基清除和修復(fù)腦細胞功能作用,促使有效建立側(cè)支循環(huán),擴張血管,抗血小板凝聚,提高腦血流量,改善腦循環(huán),改善運動障礙和感覺障礙。譚保華等[36]采用子午流注配合靈龜八法開穴針刺治療中風(fēng)患者60例,并分析治療前后血液流變學(xué)檢測指標(biāo),結(jié)果顯示,全血及血漿黏度、纖維蛋白原、血小板黏附率明顯改善(P＜0.01)。擇時取穴針法具有調(diào)和氣血、活血化瘀的功效,其作用機制與降低血黏度,降低纖維蛋白原及血小板黏附性,改善血液循環(huán),恢復(fù)血液動力平衡有關(guān)。李育英等[37]認為針刺可明顯縮小腦梗死的面積,減少壞死灶周圍的水腫和炎性反應(yīng),還能使腦缺血半暗區(qū)神經(jīng)元線粒體的超微結(jié)構(gòu)有所改善,并使神經(jīng)元數(shù)量明顯增加,能夠明顯抑制缺血性神經(jīng)元的凋亡。岳增輝等[38]采用經(jīng)筋刺法,在患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)即肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)附近的肌腱兩側(cè)找壓痛點,以痛為腧。并觀察治療前后腦脊液谷氨酸(G lu)、G-氨基丁酸(GABA)的變化,認為針灸可降低腦脊液中G lu,同時升高GABA,從而降低G lu/GABA的比值,其機制可能通過神經(jīng)體液途徑,調(diào)整腦內(nèi)的代謝狀態(tài),使興奮性氨基酸的含量下降,抑制性氨基酸水平升高,異常興奮的傳導(dǎo)得以抑制,從而起到緩解肢體痙攣狀態(tài)的作用。楊進廉等[39]研究表明,針刺患側(cè)加督脈對上述三類與痙攣有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)均有調(diào)控作用,能明顯升高腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)如甘氨酸(G1y)、GABA和調(diào)節(jié)性遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)含量,降低興奮性遞質(zhì)如腦內(nèi)G1u含量,同時能明顯升高脊髓內(nèi)GABA含量,降低G lu含量,表明這種針刺方法對神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控具有廣泛性、復(fù)雜性,且在腦和脊髓的層面對遞質(zhì)均有影響,同時其影響的遞質(zhì)種類和幅度均高于其他兩種針刺方法。

2.2 對脊髓中樞的影響 骨骼肌內(nèi)有一種感受器肌梭,受到刺激時可以引起牽張反射,類神經(jīng)傳入纖維來自于肌梭[40]。針刺捻轉(zhuǎn)或提插、搖針時均可以同時興奮類纖維參與針刺信息的傳遞,也就是說針刺手法可以刺激肌梭這種特殊感受器,通過肌梭的傳入纖維即類纖維,將針刺信息傳入脊髓引起牽張反射,使癱瘓肌肉產(chǎn)生自主性收縮,興奮癱瘓肌肉,而癱瘓肌肉肌力興奮后,就會與拮抗肌達成新的平衡。在痙攣期,通過刺激肌腱感受器,還可以使神經(jīng)沖動經(jīng)向心徑路傳至脊髓中樞,抑制肌肉痙攣,并使皮質(zhì)下中樞發(fā)生代償作用,使患者的步態(tài)、行走能力有所改善[41]。王國祥等[42]觀察了針刺對痙攣性偏癱患者脊髓運動神經(jīng)元興奮性影響,發(fā)現(xiàn)針刺后H/Mmax明顯降低,認為針刺對中風(fēng)后處于異?；顒訝顟B(tài)的脊髓運動神經(jīng)元具有抑制調(diào)節(jié)功能,能夠減弱脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通作用,從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用。

2.3 對神經(jīng)元的影響 楊德福等[43]利用各種方式刺激運動通路上的各級神經(jīng)元,調(diào)節(jié)其興奮性,從而獲得正常的運動輸出。王國祥[44]通過探討肌疲勞發(fā)生過程中主動肌及其拮抗肌脊髓運動神經(jīng)元興奮性的變化規(guī)律,肌疲勞時,不但主動肌脊髓運動神經(jīng)元興奮性受到抑制,拮抗肌脊髓運動神經(jīng)元興奮性也受到類似影響。中樞神經(jīng)可通過康復(fù)訓(xùn)練溝通相關(guān)的突觸鏈,實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重組?？祻?fù)治療主要通過促進技術(shù)來調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)通路上的各個神經(jīng)元的興奮性,即使虛弱肌肉的興奮性提高,痙攣肌肉的興奮性降低,來促進正常運動模式的形成。而且,肌肉和關(guān)節(jié)的運動反過來又向中樞神經(jīng)大量的本體運動和皮膚感覺的沖動輸入,從而發(fā)揮易化作用[45]。

2.4 改善肌電信號 譚炎全等[46]通過研究表明平均功率頻率(MPF)、平均肌電值A(chǔ)EMG膝關(guān)節(jié)拮抗肌群協(xié)同收縮率能反映動態(tài)運動負荷下腦卒中患者下肢肌肉表面肌電信號變化,而中位頻率MF膝關(guān)節(jié)拮抗肌群協(xié)同收縮率并不能很好地反映動態(tài)運動負荷下腦卒中患者下肢肌肉表面肌電信號變化。拮抗肌的協(xié)同收縮率反映的是拮抗肌在主動肌的收縮過程中所占的比例。于學(xué)平[47]觀察了經(jīng)筋刺法對中風(fēng)上肢痙攣狀態(tài)患者肌電F波的影響。取穴魚際、大陵、通里、經(jīng)渠、尺澤、曲澤,選穴部位均在靠近肌肉的兩端腱梭附近。認為中風(fēng)上肢痙攣狀態(tài)患者存在有脊髓前角細胞的興奮性增高,病理性牽張反射亢進,患者治療前肌電F波表現(xiàn)為波幅高、時限長、閾值低。經(jīng)治療后,經(jīng)筋刺法組波幅下降、時限縮短。經(jīng)筋刺法能抑制脊髓前角細胞的興奮性,對病理性神經(jīng)活動有良好的調(diào)整作用,針刺這些部位時,腱梭興奮,纖維沖動發(fā)放增加,通過脊髓后角抑制性中間神經(jīng)元,使前角A細胞的A纖維的沖動減少,牽張反射減弱,肌張力降低,痙攣緩解。踝背伸和跖屈肌群或肘屈伸肌群在靜態(tài)運動負荷(最大等長收縮)情況下拮抗肌的協(xié)同收縮率增加[48-50]。

3 結(jié) 語

中醫(yī)學(xué)認為腦卒中所引起的痙攣狀態(tài)是由于陰陽脈氣失調(diào),而出現(xiàn)肢體陰、陽側(cè)或拘急或弛緩的不平衡?！峨y經(jīng)?二十九難》:陰蹺為病,陽緩而陰急,陽蹺為病,陰緩而陽急?！峨y經(jīng)?二十五難》曰:陰蹺為病,陽緩而陰急,陽蹺為病,陰緩而陽急。腦卒中給社會、家庭和患者所造成的傷害和負擔(dān)是痛苦而巨大的,因此積極采取各種方法防治本病意義重大。

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