胃癌穿孔的診斷和治療

黃錦遠(yuǎn)，姜 杰，曹錫朝

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東湛江 524002）

胃癌穿孔臨床并不罕見，是胃癌晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為3%～6%，約占急腹癥的1%[1]。胃癌穿孔具有表現(xiàn)不典型、伴隨疾病多、病死率高的特點(diǎn)，而且多數(shù)患者年齡偏大、合并癥多，治療較為困難，因此早期診斷、及時(shí)合理地治療對(duì)于改善患者預(yù)后、延長(zhǎng)生存率具有重要的臨床意義。筆者回顧性分析2007年1月～2009年1月在我院住院治療的35例胃癌穿孔患者，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)和診治體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2009年1月在我院診療的胃癌穿孔患者35例，所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。其中，男23例，女12 例；年齡 39～75 歲，平均（55.68±2.25）歲。 手術(shù)距穿孔時(shí)間1～52 h，平均（15.30±2.10） h。 空腹穿孔 19 例，餐后穿孔16例。所有患者均表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛和急性彌漫性腹膜炎，均有咖啡色或血性液體。25例X線檢查有膈下游離氣體，22例有程度不同的貧血；19例合并內(nèi)科疾病，7例伴幽門梗阻，5例伴休克。術(shù)前診斷為胃癌穿孔12例，疑胃癌穿孔15例，誤診為潰瘍病穿孔8例。

1.2 手術(shù)情況

所有患者均剖腹探查，行穿孔修補(bǔ)術(shù)者13例，其中，單純修補(bǔ)8例，修補(bǔ)加胃空腸吻合5例；姑息性切除術(shù)l5例；根治性切除術(shù)7例。術(shù)中所見穿孔位于胃竇部27例，胃體8 例。 腫塊直徑 3.5～8.0 cm，平均（5.08±1.12） cm；穿孔大小0.4～2.6 cm，平均（2.50±1.05） cm；胃癌肝轉(zhuǎn)移 6 例，浸潤(rùn)胰腺5例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移4例；腹腔積液600～3 000 ml。

1.3 病理分類及分期

高分化腺癌8例，低分化腺癌10例，未分化癌6例，黏液腺癌7例，印戒細(xì)胞癌4例。臨床病理分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期9例，Ⅳ期15例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有患者資料建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

根治性胃癌切除術(shù)后死亡1例，姑息性胃癌切除和胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)后各死亡1例，死亡原因主要是多臟器功能衰竭，穿孔縫合后發(fā)生漏及嚴(yán)重腹膜炎。本組31例出院，獲隨訪30例，單純穿孔修補(bǔ)術(shù)存活時(shí)間14 d～10個(gè)月，平均（7.50±1.22）個(gè)月；穿孔修補(bǔ)加胃空腸吻合術(shù)存活時(shí)間3～14個(gè)月，平均（8.45±1.25）個(gè)月；姑息性胃大部切除術(shù)存活時(shí)間4～30個(gè)月，平均（13.20±1.30）個(gè)月；胃癌根治術(shù)平均 8～30 個(gè)月，平均（27.24±1.35）個(gè)月。

3 討論

胃癌穿孔是急腹癥中常見的疾病之一，胃癌穿孔的機(jī)制如下：胃癌穿孔大多為進(jìn)展期的胃癌，且癌組織均已侵犯漿膜，組織學(xué)大多為未分化或低分化腺癌，惡性程度較高，癌細(xì)胞浸潤(rùn)增殖性強(qiáng)，癌腫前緣膠原酶或水解酶含量高，對(duì)癌腫內(nèi)膠原纖維和漿膜有很大的溶解能力；同時(shí)胃癌內(nèi)部微血管受壓、屈曲、變細(xì)甚至閉塞、阻斷和破壞，導(dǎo)致胃癌中央血流量比癌腫邊緣明顯減少，因此胃癌中央組織容易壞死脫落，從而造成穿孔的基礎(chǔ)條件；另外插胃管、洗胃、胃腸鋇餐檢查、飽食、惡心嘔吐以及胃癌中央破潰出血等誘發(fā)胃內(nèi)壓力增高，從而誘發(fā)胃癌穿孔[2]。胃癌穿孔發(fā)病急，進(jìn)展快，極易形成嚴(yán)重的急性腹膜炎，甚至引發(fā)多臟器功能衰竭，因此了解胃癌穿孔的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)并選擇合適的治療方式具有重要的臨床意義。

胃癌穿孔術(shù)前診斷易與消化性潰瘍穿孔發(fā)生混淆，本組術(shù)前診斷為胃癌穿孔12例，占34.29%。正確的診斷是有效處理的前提，總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為有以下情況時(shí)應(yīng)考慮胃癌穿孔：①胃癌穿孔患者年齡偏大，本組平均（55.68±2.25）歲，故當(dāng)年齡＞45 歲，特別是＞55 歲的中、老年人出現(xiàn)上消化道穿孔的癥狀與體征時(shí)，應(yīng)高度懷疑胃癌穿孔的可能；②胃潰瘍疼痛的性質(zhì)、節(jié)律及程度近期發(fā)生改變，內(nèi)科治療效果差；③近期有嘔血、黑便或大便隱血持續(xù)陽性等上消化道出血表現(xiàn)，同時(shí)伴有體重進(jìn)行性下降者，特別是出現(xiàn)惡病質(zhì)；④查體觸及上腹部包塊或Virchow淋巴結(jié)以及胃腸減壓或腹穿抽出咖啡色或血性液體者[3]。以上特征對(duì)術(shù)前診斷胃癌穿孔具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。通過以上特點(diǎn)判斷，少數(shù)患者仍不能有效鑒別胃癌穿孔，因此掌握術(shù)中的診斷要點(diǎn)有利于進(jìn)一步了解穿孔的性質(zhì)，包括：①術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胃周圍淋巴結(jié)及肝、胰、結(jié)腸、腹膜等部位轉(zhuǎn)移癌時(shí)可診斷為胃癌穿孔，準(zhǔn)確率為100%。②術(shù)中若發(fā)現(xiàn)穿孔較大，邊緣不規(guī)則，周圍腫塊呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，質(zhì)地硬，多為胃癌穿孔。③腹腔積液較多且為血性時(shí)常為胃癌穿孔。④高位穿孔惡性的可能性更大。⑤快速冷凍切片能對(duì)術(shù)中難以確診者提供最可靠的診斷依據(jù)。

胃癌穿孔一旦發(fā)生，應(yīng)急診選擇最佳手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)治療。以往多認(rèn)為單純的穿孔修補(bǔ)較胃切除安全、有效，然而結(jié)果難以令人滿意。據(jù)報(bào)道，胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù)的死亡率高達(dá)27%～82%。因此僅僅在以下情況可考慮該術(shù)式：患者年齡偏大、全身狀況差、難以耐受較大手術(shù)或者癌腫廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部侵及鄰近重要組織及大血管、原發(fā)病灶切除極為困難，或者穿孔時(shí)間長(zhǎng)、腹腔污染嚴(yán)重時(shí)，多采用單純的穿孔修補(bǔ)術(shù)；術(shù)中也可采用空腸Roux-en-Y長(zhǎng)臂漿膜面覆蓋穿孔或長(zhǎng)臂空腸端斷面與穿孔邊緣組織縫合，可有效減少術(shù)后胃漏的發(fā)生；而對(duì)胃竇部胃癌穿孔可能伴有幽門梗阻者可加行胃空腸吻合術(shù)，以降低胃內(nèi)壓力，從而減少再穿孔發(fā)生。對(duì)于年齡偏大或者穿孔時(shí)間長(zhǎng)的患者，單純穿孔修補(bǔ)術(shù)僅作為Ⅱ期胃癌根治的過度手術(shù)，待全身、局部條件改善后再行Ⅱ期胃癌根治術(shù)[4]。胃癌姑息性切除術(shù)能減少機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，提高術(shù)后化療、生物治療的效果，也能減少再穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的生存期，改善生活質(zhì)量，主要適用于無胃癌根治條件，但原發(fā)病灶尚能切除者以及全身和局部情況較好，允許行胃部分切除者。胃癌根治性切除術(shù)是可能治愈胃癌的唯一途徑，主要適用于以下情況：①一般情況尚好，穿孔時(shí)間短，無重要臟器功能不全。②腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胃癌分期Ⅰ～Ⅲ期。③腹腔污染較輕、臟器水腫不重者。本研究顯示，根治術(shù)可有效提高生存率，因此筆者認(rèn)為對(duì)臨床上具備根治條件者應(yīng)積極行胃癌根治術(shù)。以上三種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)患者的具體條件合理選擇應(yīng)用，需要注意的是胃癌穿孔種植或血行轉(zhuǎn)移是影響患者生存的關(guān)鍵因素，因此術(shù)中需要注意嚴(yán)格無瘤技術(shù)，徹底清理灌洗腹腔，防止進(jìn)一步污染腹腔，并投入一定量的化療藥物?？傊?，熟練掌握胃癌穿孔的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)和手術(shù)方式，對(duì)于有效診治胃癌穿孔，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

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