兩種掩蔽方法在純音骨導聽閾測試中的應用

董 棟，高 明，李贊峰，史向紅

（鄭州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南鄭州 450003）

純音聽閾測聽結果的準確性受多方面因素的影響，其中最重要的就是在測試過程中如何正確使用掩蔽。概言之，當發(fā)生了交叉聽力時則需進行掩蔽，而由于骨導聽閾測試時所有測試頻率的耳間衰減值最小為0 dB[1]，故骨導聽閾測試時，均應進行掩蔽。只有準確測得骨導聽閾，才能通過氣骨導差值來區(qū)別耳聾性質，進而選擇中耳手術的術式及評估預后。因此，骨導聽閾測試是聽力評定基本內(nèi)容的重要部分。本研究通過對20例耳科正常青年人及109例有不同性質聽力損失的患者分別應用平臺法和階梯法兩種掩蔽方法進行骨導聽閾測試，以對兩種不同的骨導掩蔽方法進行比較，為臨床測試提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年11月～2009年7月在我科實習的醫(yī)學院校學生20人40耳，為耳科正常青年人，所有人均無耳科疾病病史，鼓室導抗圖正常，鐙骨肌聲反射閾正常，雙耳氣導聽閾5～15 dB HL。另結合耳內(nèi)鏡檢查和聲阻抗檢查，收集我科聽力室同一時段測試的患者109例，包括：雙耳均無傳導障礙的患者34例；一耳正常，另耳為傳導性聾的26例；一耳正常，另耳為混合性聾19例；雙耳均為傳導性聾12例；雙耳均為混合性聾8例；一耳傳導性聾，另耳混合性聾10例。

1.2 測試方法

全部對象均以Madsen公司產(chǎn)MIDIMATE-622聽力計測試氣、骨導聽閾，聽力計使用前經(jīng)過計量局校正符合國標GB4854和GB11669規(guī)定。聽力室噪聲強度＜30 dB。所有受試者先按國標GB/T16403-1996的規(guī)定的上升法進行氣導聽閾測試。骨導聽閾測試先按Hood平臺法進行掩蔽，以5 dB一檔增加掩蔽噪聲進行測試，休息30 min后再次按階梯法掩蔽進行測試[2]。 分別記錄兩次測試 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz各倍頻的骨導聽閾（dB），最終掩蔽級（dB EML）和進行骨導聽閾測試的總時間（minute）。

2 結果

從骨導聽閾、最終掩蔽級和測試時間3個方面對二者進行評價，結果如下：

2.1 骨導聽閾

采用配對 t檢驗，分別比較 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz各倍頻兩種方法測得的骨導聽閾，t值分別為1.385、0.694、0.694、0.806、0.806。 由此可知，0.25～4.00 kHz 各倍頻兩種方法測得的骨導聽閾比較，二者無顯著性差異（P>0.05），認為兩種方法檢查結果相同，二者均為骨導聽閾測定的有效掩蔽方法。

2.2 最終掩蔽級

采用配對 t檢驗，分別比較 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz各倍頻兩種方法的最終掩蔽級，t值分別為0.249、0.960、0.123、0.291、2.110。 由此可知，0.25～4.00 kHz 各倍頻兩種方法的最終掩蔽級比較，二者無顯著性差異（P>0.05）。兩種方法最終有效掩蔽級無顯著性差異，即認為無論應用何種方法掩蔽，均不會因為掩蔽噪聲相對較大而對受試者造成額外的傷害。

2.3 測試時間

采用配對t檢驗，比較兩種方法骨導測試所耗時間，平臺法為[（14.0±4.0） min]，階梯法為[（12.0±3.9） min]，二者比較有顯著性差異（t＝4.174，P＜0.05），平臺法測試時間較長。

3 討論

骨導聽閾測試之目的，在于直接了解耳蝸的聽敏度，使刺激聲繞過外耳及中耳，直接作用于耳蝸，從而與氣導閾值比較，確定聽力損失之類型。當有傳導障礙時，臨床醫(yī)師常以骨導聽閾作為確定感音神經(jīng)系統(tǒng)完整性的基本資料。因此，骨導聽閾測試是聽力評定基本內(nèi)容的重要部分。但實際上，骨導是一種極為復雜的聽覺現(xiàn)象，骨導測試受許多因素的影響，因而測試結果的準確性很難評估，而且中樞掩蔽現(xiàn)象的存在使骨導測試更為復雜[3]。

在純音測聽中，當雙耳聽閾差別達到一定程度時，加在測試耳的純音超過耳間衰減和非測試耳骨導聽閾之和時，聲波就會通過顱骨傳達到對側，從而在非測試耳引起交叉聽覺（cross hearing），出現(xiàn)影子聽力（shadow hearing）；有時聲音也可由耳機的金屬頭帶傳導至對側，因而掩蔽是純音聽閾測聽中的必要環(huán)節(jié)。骨導聽閾測試時，所有測試頻率的耳間衰減值最小為0 dB，故骨導聽閾測試時，均應進行掩蔽。關于骨導掩蔽聲的強度及掩蔽方法，歷史上國內(nèi)外學者提出了一些計算公式及掩蔽步驟，其中，經(jīng)典的Hood平臺法被廣為推崇[4]，階梯法也有廣泛的應用。本實驗結果表明，用階梯法和平臺法進行掩蔽，檢查結果相同，二者均為骨導聽閾測定的有效掩蔽方法，并且兩種方法最終有效掩蔽級無顯著性差異，即認為無論應用何種方法掩蔽，均不會因為掩蔽噪聲相對較大而對受試者造成額外的傷害。在實際應用中，平臺法在建立平臺和確定閾值時，掩蔽噪聲以5 dB為步距遞增，每一個頻率骨導聽閾的測定，均需受試者多次作出反應進行配合才能獲得；測試時間較長，受試者反應次數(shù)多，易感到疲憊和煩躁；老年、文化程度低和同時伴有眩暈等前庭系統(tǒng)癥狀的患者更不易配合。而階梯法掩蔽噪聲遞增的步距大，在為數(shù)不少的情況下第一步初始掩蔽級的噪聲就可以確定閾值，因為在這些情況中，階梯法初始掩蔽級的噪聲就正好處在平臺法的“噪聲平臺”內(nèi)（最小有效掩蔽級和最大有效掩蔽級之間）。因此，節(jié)省時間，減少了患者配合的次數(shù)。

在掩蔽過程中如果加在非測試耳的噪聲超過耳間衰減和測試耳骨導聽閾之和，就會傳到測試耳，產(chǎn)生過度掩蔽（over masking）。理論上，當最小掩蔽級與最大掩蔽級相差很小時，則須用平臺法[2]。因為此時階梯法掩蔽噪聲遞增的步距大，很可能第一步初始掩蔽級的噪聲就超過了最大掩蔽級，從而造成過度掩蔽，獲得錯誤的測試結果。

在實際工作中，當一耳或雙耳的氣骨導差值等于或超過耳間衰減值的兩倍時，無論應用平臺法還是階梯法來掩蔽非測試耳，均不能獲得真實的聽閾，因為平臺期不會出現(xiàn)[5]。也就是說，當傳導性聽力損失超過耳間衰減值的兩倍時，會出現(xiàn)過度掩蔽，這樣就無法確定究竟是哪一側耳對測試信號產(chǎn)生了反應，這種情況稱作“掩蔽難題”。目前，解決掩蔽難題最有效的辦法是使用插入式耳機，因為插入式耳機的耳間衰減值明顯大于壓耳式耳機。在面臨掩蔽難題而又必須使用掩蔽的情況下，使用插入式耳機進行掩蔽測試為一種理想而實用的選擇[6]。

本研究結果表明，平臺法和階梯法均為純音聽閾測聽中加掩蔽獲得骨導聽閾的有效方法。一般而言，階梯法耗時較短，患者更易于配合；但當最小掩蔽級與最大掩蔽級相差很小時，則必須用平臺法才有可能獲得正確的結果。二者各有長短，在臨床工作中應根據(jù)實際情況進行取舍，靈活應用。此外，骨導是一種極為復雜的聽覺現(xiàn)象，不同頻率的骨導的經(jīng)顱衰減，中樞掩蔽現(xiàn)象以及插入式耳機的應用等問題在一定程度上影響測聽結果的準確性，尚有待進一步研究。

[1]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:711.

[2]Katz J.臨床聽力學[M].5版.韓德民,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:116-118.

[3]曾祥麗,龔樹生,鐘乃川.純音骨導聽閾測試的掩蔽問題[J].臨床耳鼻咽喉雜志,2004,18(4):204-206.

[4]Silverman CA.Bone-conduction measurement[M].California:Academic Press Inc,1991:24-26.

[5]李劍揮,楊偉炎,郗昕.言語測聽中的掩蔽問題[J].聽力學及言語疾病雜志,2009,17(2):115-117.

[6]Dean MS,Martin FN.Insert earphone depth and occlusion effect[J].Am J Audiol,2000,9(2):131-134.