小兒腎病綜合征護(hù)理體會(huì)

066105 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 孫凈 金麗萍 卜海華

腎病綜合征為小兒常見(jiàn)病，是多種原因引起的基膜通透性增高導(dǎo)致大量血漿蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為不同程度的水腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥[1]，由于腎病具有病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多及治療困難等特征，要想取得理想的治療效果，必須加強(qiáng)護(hù)理。我科自2006年6月～2008年6月共收治96例腎病綜合征患兒，通過(guò)積極治療和全面護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

96例病例中，男68例，女28例，男女之比2.4∶1，年齡在12個(gè)月～16歲之間，年齡3歲以下12例，占12.5%；3～8歲65例，占67.7%；8歲以上19例，占19.8%。96例腎病患兒在住院期間全部使用激素，其中使用利尿合劑10例，7例使用免疫抑制劑。轉(zhuǎn)歸：臨床緩解69例，好轉(zhuǎn)25例，無(wú)變化2例，無(wú)死亡。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理，積極有效地預(yù)防和控制感染

2.1.1 做好病區(qū)的消毒隔離 嚴(yán)格按病種收治病人，有條件可入單間，采取保護(hù)性隔離。病室空氣可用過(guò)氧乙酸噴霧，紫外線消毒，2次/d，1 h/次。定期做空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)，兒童玩具每日用消毒毛巾擦拭。

2.1.2 呼吸道和泌尿道的護(hù)理 保持病室內(nèi)適宜的溫度18℃～20℃，相對(duì)濕度50%～60%，光線充足，避免空氣對(duì)流，尤其注意預(yù)防著涼。入院后常規(guī)超聲波霧化吸入1次/d，保持呼吸道濕潤(rùn)，有感染征象者可加入抗生素并勸患兒注意休息。氣促給予吸氧，每日雙氧水漱口，每次小便后清洗外陰。

2.1.3 口腔潰瘍護(hù)理 用無(wú)菌注射用水清拭，涂口炎霜，3次/d，第3次護(hù)理時(shí)在睡前，有利于潰瘍愈合。白色念珠菌感染患兒，使用無(wú)菌注射用水清拭口腔，用2%碳酸氫鈉清洗，最后涂制霉菌素，濃度為10萬(wàn)U/mL，早晚睡前各涂1次。

2.1.4 加強(qiáng)無(wú)菌觀念 對(duì)于腎病患兒我們不要采取肌肉注射。四肢浮腫的患兒輸液時(shí)應(yīng)采用頭皮靜脈輸液，靜脈輸液結(jié)束除去皮膚上膠布時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免損傷皮膚，針眼部位按壓直至不滲液。

2.1.5 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教 向患兒陪住人員講述本病的臨床特點(diǎn)，用藥的副作用，限制探訪人員及固定陪伴的重要性。本組病例住院期間無(wú)繼發(fā)全身及局部感染。

2.2 加強(qiáng)對(duì)癥護(hù)理 皮膚護(hù)理腎病綜合征患兒發(fā)生水腫約為100%，水腫的程度隨低蛋白血癥的加重及體重、腹圍的增加而加重。當(dāng)高度水腫時(shí)，皮膚變薄，張力增加，血液循環(huán)不足，容易發(fā)生皮膚受損與感染[2]。

1)要特別注意皮膚清潔及避免皮膚受壓過(guò)久。要求絕對(duì)臥床休息的患者，給予柔軟、透氣的水墊床，保持床單位平整、清潔、干燥，建立翻身卡，堅(jiān)持每2 h翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。病情允許的情況下，協(xié)助患兒下床適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)和水腫消退。

2)對(duì)合并陰囊水腫而無(wú)皮膚破損的患兒，保持陰囊清潔干燥，大小便后及時(shí)用柔軟的紙或紗布擦拭干凈，干燥后局部涂抹滑石粉，如有皮膚破損用1∶5 000高錳酸鉀溶液清洗局部，2次/d，操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷皮膚。陰囊水腫期間，輕度水腫的患兒應(yīng)限制下床活動(dòng)，如下床活動(dòng)，用三角巾托起陰囊，重度水腫時(shí)患兒應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一般宜平臥或半臥位，兩腿自然分開(kāi)，避免局部水腫加重及摩擦至破損。陰囊水腫伴有局部紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)時(shí)，可局部采用雷夫奴爾外敷，2～3次/d，15～20 min/次。龜頭有感染的患兒，給予雷夫奴爾浸泡，3次/d，10 min/次。女孩外陰感染，給予會(huì)陰部清潔，每日用3%硼酸坐浴2次。

3)水腫合并胸腹水及呼吸困難的患兒，給予半臥位，每班檢查皮膚情況并記錄，保持床鋪清潔、干燥、平整無(wú)渣屑，衣服穿著要寬松，質(zhì)地純棉能吸汗，全身水腫合并高血壓患兒給予絕對(duì)臥床休息，每2 h翻身1次，防止受壓過(guò)久，給予局部按摩，每日用溫水清洗皮膚，擦干后在皮膚皺褶處撒爽身粉，保持皮膚爽滑，每4 h監(jiān)測(cè)血壓變化，注意觀察有無(wú)嘔吐，視物不清，頭疼頭暈等癥狀，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4)重視家長(zhǎng)健康宣教，培訓(xùn)并協(xié)助家長(zhǎng)完成患兒的生活護(hù)理，幫助患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤擦洗，勤換衣，保持皮膚清潔，感覺(jué)舒適。因水腫患者皮膚感覺(jué)障礙，對(duì)冷、熱、痛等刺激不敏感，禁止使用溫度過(guò)高的水燙洗，一般水溫＜42℃，禁止使用熱水袋。勤剪指甲，防止皮膚破潰，皮膚破潰者，碘伏清拭后涂口炎霜，2次/d。本組病例由于護(hù)理得當(dāng)，皮膚無(wú)感染、破潰發(fā)生。

2.3 飲食護(hù)理 因患兒有血漿蛋白不同程度的降低和水腫，飲食上既要保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要，減輕水腫，又要不增加腎臟的負(fù)擔(dān)，因此控制蛋白質(zhì)和鈉鹽攝入量是關(guān)鍵。一般對(duì)腎臟功能正常的患兒，每天供給蛋白質(zhì)1.2～1.8 g/kg，以蛋、魚(yú)、雞肉、瘦肉等動(dòng)物性蛋白為主的優(yōu)質(zhì)蛋白；對(duì)腎臟功能不全者，每天蛋白質(zhì)供給0.8 g/kg，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)[3]。鈉鹽的攝入量視患兒水腫的輕重和血鈉值的高低而定。輕重度水腫者予以低鹽飲食，即每人每天2 g；重度水腫而血鈉正常者予無(wú)鹽飲食；血鈉低于130 mmol/L，予低鹽飲食[4]。同時(shí)注意觀察低鹽飲食時(shí)及利尿期的患兒臨床表現(xiàn)，低鉀或低鈉血癥多表現(xiàn)為乏力、惡心，低鉀可出現(xiàn)心率減慢，膝反射減弱；低鈉血癥可出現(xiàn)驚厥，水腫加重，發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并根據(jù)患兒電解質(zhì)低下情況給予相應(yīng)的補(bǔ)充或予含量豐富食物。本組有26例伴有不同程度低鉀或低鈉血癥，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，3 d內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂均得以糾正。此外，由于患者腎小球基底膜通透性增加，尿中除丟失大量蛋白質(zhì)以外，同時(shí)還丟失與蛋白質(zhì)結(jié)合的某些元素，致使人體內(nèi)鈣、鎂、鐵、鋅等微量元素缺乏，應(yīng)給予進(jìn)食蔬菜、水果和雜糧，補(bǔ)充鈣、維生素D和微量元素。同時(shí)，為增加患兒的食欲，可經(jīng)常調(diào)整食物的色、香、味和種類，也可在菜中加少量糖或醋等調(diào)味品。

2.4 用藥反應(yīng)的觀察

2.4.1 糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素) 對(duì)腎臟的治療仍為首選藥。但因其用量大，病程長(zhǎng)，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)等并發(fā)癥，所以加強(qiáng)護(hù)理十分重要。

2.4.1.1 防止骨折 應(yīng)用大量激素后，機(jī)體呈負(fù)氮平衡，尿鈣排出增多，可使患兒骨質(zhì)疏松，易致骨折。所以，護(hù)理時(shí)動(dòng)作宜輕，防止患兒之間的打鬧，補(bǔ)充維生素D及鈣劑，給促使蛋白合成的苯丙酸諾龍。

2.4.1.2 防止?jié)?加強(qiáng)口腔護(hù)理，除常規(guī)口腔護(hù)理外，還要用蘇打水漱口2～3次/d，發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍者及時(shí)處理，可用2%～4%硼酸水，朵貝液漱口，噴金因肽噴劑治療。

2.4.1.3 加強(qiáng)肢體活動(dòng) 激素有增加高凝狀態(tài)的傾向，有并發(fā)栓塞的可能，應(yīng)鼓勵(lì)患兒加強(qiáng)肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，注意觀察尿量，肢體有無(wú)麻木發(fā)涼等。一旦發(fā)現(xiàn)尿量減少，應(yīng)考慮有腎靜脈栓塞的可能，應(yīng)及時(shí)抗凝處理。大劑量激素還可引起血壓升高，尤其是脈壓差增寬，主要是因水、鈉潴留，血容量增加引起。故應(yīng)注意血壓的變化，若血壓過(guò)高，可適當(dāng)給利尿劑或降壓藥。

2.4.1.4 精神護(hù)理 大劑量激素可引起不同程度的欣快感，興奮和失眠。本組14例6歲以下患兒興奮狀態(tài)尤為突出，表現(xiàn)為多語(yǔ)，易激動(dòng)，終日在病房?jī)?nèi)跑跳打鬧。我們采取了心理護(hù)理，并向家長(zhǎng)說(shuō)明情況使其配合。我們?yōu)榛純鹤龊媚托募?xì)致的引導(dǎo)工作，對(duì)過(guò)度興奮不安的患兒可適當(dāng)給鎮(zhèn)靜劑，以防止意外發(fā)生。同時(shí)在治療護(hù)理中要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑并向家屬或年長(zhǎng)患兒解釋清楚應(yīng)用激素治療的重要性，常見(jiàn)的不良反應(yīng)以及擅自停藥可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，耐心宣教關(guān)于療程和劑量對(duì)疾病治療影響的知識(shí)，同時(shí)要讓患兒家屬了解藥物的不良反應(yīng)如滿月臉、水牛背、多毛等現(xiàn)象只是暫時(shí)的，停藥后便會(huì)自行消退，從而消除他們不必要的顧慮，配合醫(yī)生的治療。

2.4.2 免疫抑制劑治療 使用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療，鼓勵(lì)患兒多飲水，充分水化，同時(shí)觀察尿量、尿色，按醫(yī)囑時(shí)間及劑量用藥，將藥液充分溶解，靜脈輸液選擇大血管，確定針頭在靜脈內(nèi)方可實(shí)行輸液，加強(qiáng)巡視，防止藥液漏出血管外，引起局部組織壞死。

2.5 心理護(hù)理 腎病綜合征患兒病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，水腫難消退，嚴(yán)重水腫時(shí)往往合并陰囊水腫，家長(zhǎng)和孩子多有焦慮、恐懼不安的心理。因此，要多開(kāi)導(dǎo)患兒和家長(zhǎng)，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)他們，幫助其樹(shù)立信心。在治療護(hù)理過(guò)程中多主動(dòng)關(guān)心、體貼，同時(shí)注意保護(hù)患兒的隱私。平時(shí)多與患兒和家長(zhǎng)溝通，多傾聽(tīng)患者心聲，及時(shí)排憂解難，使患兒克服恐懼、焦慮的心理，配合治療和護(hù)理。

2.6 出院指導(dǎo) 腎病綜合征病情復(fù)雜，療程長(zhǎng)，在急性期病情控制或尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，常需院外繼續(xù)維持治療。加強(qiáng)腎病患兒的出院指導(dǎo)：①定時(shí)服藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生的激素減量方案，不可擅自增減或停藥，以免導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因復(fù)發(fā)后藥物治療的效果較差。②注意安全，避免奔跑、打鬧，學(xué)齡兒童應(yīng)避免體育比賽，以防摔傷、骨折及過(guò)度勞累導(dǎo)致復(fù)發(fā)。③盡量避免去人群擁擠的公共場(chǎng)所，避免受涼，慎防感冒和其他感染，不要過(guò)度勞累，暫忌預(yù)防接種。④避免攝入高蛋白、高脂肪飲食，平時(shí)多食用綠葉蔬菜，西紅柿，蘿卜及新鮮水果。在激素治療過(guò)程中，患兒飯量猛增時(shí)家長(zhǎng)要注意適當(dāng)控制患兒的食量。⑤注意尿色、尿量、尿蛋白的改變，尿泡沫增多提示尿蛋白含量高，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

[1]何國(guó)平，喻堅(jiān).實(shí)用護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2]楊惠珍，李鳳，黎小燕，等.兒童腎病綜合征并高度水腫的護(hù)理對(duì)策[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005，11(6)：86-87.

[3]張杰，兒童腎病綜合征高度水腫的護(hù)理[J].蛇志，2006，18(4)：323-324.

[4]李改英，韓麥豐，邢卯生.小兒腎病綜合征的護(hù)理體會(huì)[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，9(3)：267.