醫(yī)院病歷檔案信息化的幾點思考

朱華舟

（湖北省孝感市第一人民醫(yī)院，湖北孝感 432000）

醫(yī)院病歷檔案信息化以病歷檔案電子化為標志，電子病歷（compute-based patient record system，CPR）是醫(yī)療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的、完整的、詳細的臨床信息資源。

近幾年來，由于科技的進步，特別是計算機技術的普及和網(wǎng)絡通訊技術的快速發(fā)展，信息化已進入社會各個領域，與其他行業(yè)類似，目前醫(yī)院信息化也正處于快速增長時期。隨著醫(yī)院科學管理要求的不斷提高，建立和健全計算機管理是每個醫(yī)院科學化管理的必由之路，目前很多大中型醫(yī)院都已建設或正在開發(fā)建設醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）。因此，在HIS基礎上進一步開發(fā)應用電子病歷，是現(xiàn)代醫(yī)院信息技術發(fā)展的必然趨勢，它預示著未來病歷的方向[1]。醫(yī)院引用電子病歷不僅是醫(yī)院科學管理的需要，也是當今信息時代發(fā)展的必然趨勢。如何對形成電子病歷檔案進行科學、有效的管理，對電子病歷檔案信息進行采集、加工、存儲、傳輸、服務，是加強醫(yī)院規(guī)范化管理和科技進步的重要工作。

1 醫(yī)院病歷檔案信息化的現(xiàn)狀

由于多種原因，目前我國各類醫(yī)院的病歷檔案絕大多數(shù)是采用紙質病案，只有極少數(shù)醫(yī)院在20世紀80年代嘗試過對病歷檔案進行膠片縮微處理。由于技術和費用等原因，采用此類技術的醫(yī)院逐步停止了縮微化處理。21世紀初，受惠于計算機和網(wǎng)絡技術的普及，各級醫(yī)院為臨床和醫(yī)技科室逐步配置了計算機，為適應全面提供信息服務和數(shù)據(jù)資料共享的要求提供了便利條件，而電子病歷檔案應運而生。電子病歷檔案在國外經(jīng)濟發(fā)達國家已廣泛應用，現(xiàn)階段我國大多數(shù)三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院正在建立和完善病歷檔案信息化工作。

2 人才是制約病歷檔案信息化的瓶頸

由于歷史和現(xiàn)實的原因，醫(yī)院檔案從業(yè)人員普遍缺員，各級醫(yī)院檔案專業(yè)的高校畢業(yè)生嚴重匱乏，除了少數(shù)有條件的醫(yī)院配備少量病歷檔案專業(yè)大、中專生外，絕大多數(shù)醫(yī)院檔案從業(yè)人員學歷偏低。人才因素嚴重制約了病歷檔案信息化，其表現(xiàn)為：一是從事醫(yī)院檔案管理的人員在檔案專業(yè)素質、理論水平、文化程度等方面參差不齊；二是人員配備隨意，流動性大，檔案管理人員多是從行政、護理、醫(yī)技等部門轉崗過來，而檔案專業(yè)出身的人員較少，并且存在人員老化、專業(yè)知識老化、知識面較窄、知識結構不合理、學歷偏低、思想觀念和管理水平相對滯后等問題，與時代發(fā)展的要求懸殊較大，難以適應新形勢下的檔案事業(yè)發(fā)展；三是檔案工作由傳統(tǒng)型的管理向高度知識化、高度集約化、高度技術化轉變，檔案領域更需要一支具有較強的綜合技術和管理能力的復合型人才，從事電子病歷檔案管理的人員除了要精通檔案工作的知識外，還要掌握一定的臨床知識和計算機知識。

培訓是提高檔案管理水平的重要途徑，隨著醫(yī)院檔案信息化建設的深化，有條件的醫(yī)院可以適當增補檔案專業(yè)的高校畢業(yè)生，提升檔案服務層次。同時也要提高現(xiàn)有檔案人員的素質，將提高專、兼職檔案管理人員業(yè)務水平放在突出位置，加大對在職人員的業(yè)務培訓力度，可采取到上級醫(yī)院專業(yè)進修、請檔案專業(yè)和計算機專業(yè)的專家進行培訓、派出人員參加學習班、學位班等方式，最大限度地提高檔案專業(yè)人員或兼職人員專業(yè)學習、培訓的積極性、主動性和創(chuàng)造性，逐步提升醫(yī)院信息化服務水平。

3 電子病歷檔案標準化是基礎

電子病歷檔案標準化的首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的臨床信息交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)作，解決居民“看病難”、“看病貴”等社會焦點問題，為構建和諧社會作貢獻。

隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險逐步向覆蓋整個社會人群推進，現(xiàn)階段全民保險制度建立的時間不長，參保人員報銷比例還不夠高，通過保險能部分解決群眾的經(jīng)濟負擔，但目前我國居民的經(jīng)濟基礎還很薄弱，群眾“看病難”、“看病貴”的問題仍很突出。加上各個醫(yī)院的管理體制差別很大，既有各級政府主辦醫(yī)院、行業(yè)醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院，也有民營醫(yī)院等，每個醫(yī)院的管理模式和醫(yī)院信息化的水平差別很大。開展電子病歷檔案的各個醫(yī)院與相同或不同的信息技術部門進行技術合作時，往往導致開發(fā)的電子病歷檔案系統(tǒng)兼容性差，醫(yī)院之間的信息互通性不好，直接影響醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的進程。

在實施電子病歷檔案標準化過程中要注意幾個問題：一是標準化必須堅持在國家最高衛(wèi)生行政部門主導進行，電子病歷檔案不同于一般的檔案，電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外，它還要符合《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生領域的法律法規(guī)。作為中國最高行業(yè)主管部門的衛(wèi)生部是管理和協(xié)調國家衛(wèi)生領域的專門工作機構，從行政管理和法律角度上決定著必然由衛(wèi)生部承擔醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準化的制訂和推廣工作。二是電子病歷檔案要在檔案主管部門的指導下進行，無論是何種檔案，其運行模式都要符合檔案管理工作的規(guī)律，檔案管理部門的指導與配合是開展電子病歷檔案管理的重要保障。

4 電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關鍵

電子病歷檔案安全性不僅是醫(yī)院安全運營的需要，也是落實維護患者權益、保護患者的需要。為了達到目的，并確保電子病歷系統(tǒng)安全有序地執(zhí)行，有關職能部門通過加強對電子病歷的建立、查閱和交換等環(huán)節(jié)的管理，并根據(jù)用戶工作需要，規(guī)定行為的范圍和期限，分級分配權限，通過權限設置加以控制[2]。應結合國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒布的《信息系統(tǒng)安全等級保護》基本要求，選擇較高級別的基本安全要求或補充基本安全要求，調整和細化工作[3]。開展醫(yī)院信息化資料的保密應該從兩個方面入手：

首先是規(guī)范的安全制度。安全是開展電子病歷檔案工作的首要任務，是電子病歷檔案工作成功的保障。要對電子病歷檔案產(chǎn)生的所有環(huán)節(jié)進行安全估計，制訂嚴格的安全管理制度，經(jīng)常性地檢查和評估電子病歷檔案，落實責任制，不斷完善的安全管理制度是信息安全資料防泄密的前提。

其次是強化醫(yī)院檔案保密的技術手段。在實際工作中，可以把醫(yī)院信息系統(tǒng)看作一個特殊的行業(yè)系統(tǒng)，在反饋途徑上應拓寬醫(yī)院外部反饋和內部反饋，全方位保證信息的完整和準確[4]。參照企業(yè)的信息安全防泄密方案，從技術手段上確保醫(yī)院信息系統(tǒng)中包括患者資料、醫(yī)療器材、藥品采購、財務數(shù)據(jù)在內的各種運營數(shù)據(jù)的保密性。如在網(wǎng)絡中采用無U盤的工作站，嚴格限制缺乏安全保障的應用程序和端口，安裝防毒、防黑軟件，嚴防病毒和黑客的侵入。除此之外，還可以分設開機密碼、系統(tǒng)密碼、實用軟件動態(tài)密碼組成的多級密碼體系，通過不斷的發(fā)展和改進，提高電子病歷檔案的安全性。

[1]王江,張鑫,韓雄,等.電子病歷編控系統(tǒng)的研發(fā)與應用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(1):53-54.

[2]楊海生,閆曉勤,邵劍峰,等.我院加強電子病歷管理的做法[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(3):213-214.

[3]范啟勇,徐御,曹劍峰.醫(yī)療機構信息系統(tǒng)安全等級保護框架設計與要求[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(4):217-218.

[4]姬軍生,張勇,吳昊,等.系統(tǒng)安全在醫(yī)療管理中的應用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(5):329.