1746例手足口病臨床分析

區(qū)淑華，石梅彬，國(guó)澤延，彭桂嫦，雷志明，劉本堅(jiān)

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院，廣東中山 528415）

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，EV71與Cox A16是主要病原體[1]，是我國(guó)法定報(bào)告管理的丙類傳染病。多發(fā)生于嬰幼兒，5歲以下兒童發(fā)病率最高。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。本文對(duì)2009年4～8月在我院門診確診的1746例手足口病臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4～8月，我院門診確診的手足口病患兒共1746例，診斷符合衛(wèi)生部制訂的《手足口診療指南》（2008年版）[2]，其中，男1050例，女696例，男女之比為1.5∶1；年齡最小2個(gè)月，最大33歲，平均 3.2歲；其中，2個(gè)月～5歲者1594例（91.3%），5～14歲者148例（8.5%），14～20歲者 2例（0.1%），＞20 歲者 2 例（0.1%）。1746例確診病例中留觀或住院280例（16.0%），重癥病例14例，無(wú)死亡病例。普通病例1673例，不典型病例7例（其中，6例全身出疹，1例呈風(fēng)團(tuán)樣皮疹），1253例有流行性接觸史，主要在托幼機(jī)構(gòu)和小學(xué)等群體性機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)病。全部病例均在發(fā)病4 d內(nèi)就診，并按照傳染病進(jìn)行信息上報(bào)。

1.2 流行病學(xué)資料

894例（51.2%）幼兒園托管，840例（48.1%）為散居兒童，12例（0.7%）發(fā)生在學(xué)校。4～6月達(dá)到高峰，5月達(dá)到頂峰。發(fā)病時(shí)間分布：4月 387例（22.2%），5月 529例（30.3%），6月478例（27.4%），7月 264例（15.1%），8月 88例（5.0%）。

1.3 就診流程

就診流程依次為：預(yù)檢分診，經(jīng)感染科手足口病門診及兒科手足口病診治專家組診療，確診后根據(jù)病情需要在感染科手足口病門診治療，同時(shí)接受手足口病衛(wèi)生宣傳教育及隨訪，或回家觀察，或在兒科專設(shè)手足口病病房留觀，發(fā)現(xiàn)可疑重癥病例則及時(shí)送上級(jí)醫(yī)院治療。

1.4 臨床表現(xiàn)

1.4.1 發(fā)熱及伴隨癥狀 1746例中有發(fā)熱病例728例，占41.7%，其中體溫 37.3～38.0℃者 336 例，占 46.15%；38.0～39.0℃者296例，占 40.66%；＞39.0℃者 96例，占 13.19%；發(fā)熱持續(xù)時(shí)間1～5 d，平均2～3 d，熱型不定；多數(shù)患兒伴有食欲缺乏、流涎、咽痛、全身不適；少數(shù)有流涕、咳嗽、嘔吐、虛脫無(wú)力、扁桃體腫大、淋巴結(jié)腫大等類似感冒癥狀。

1.4.2 口腔表現(xiàn) 1663例（95.25%）出現(xiàn)口腔黏膜皰疹，分布于頰黏膜、軟硬腭、舌、唇及牙齦黏膜，以頰黏膜、軟顎及舌側(cè)緣最多見。病變初期為咽部充血，口腔內(nèi)出現(xiàn)1～5 mm大小的黏膜皰疹，邊緣充血，1～2 d后破潰，形成表面覆蓋黃色假膜的小潰瘍，大小從針尖至綠豆不一，數(shù)量有數(shù)個(gè)、數(shù)十個(gè)不等，部分融合成片。潰瘍所致疼痛明顯，患兒有流涎、拒食等，嚴(yán)重者似皰疹性口炎，但其病程較短，退熱后不久，口腔黏膜潰瘍逐漸恢復(fù)正常。

1.4.3 皮疹表現(xiàn) 100%的患兒均有皮疹，1623例（92.96%）的皮疹與口腔黏膜皰疹同時(shí)出現(xiàn)，先為玫瑰色紅斑或斑丘疹，24 h后轉(zhuǎn)為皰疹，多發(fā)生在手掌、足底、指趾的屈面等表皮厚而容易受到摩擦的部位，手肘、膝蓋、臀部皮疹也常見，典型者呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長(zhǎng)徑與皮紋走向一致，直徑多為3～5 mm，周圍繞以紅暈，表皮較厚，不易破潰，一般無(wú)疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。皮疹一般在1周內(nèi)消退，無(wú)色素沉著。不典型的可有全身皮疹，極少部分有風(fēng)團(tuán)樣皮疹。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

1268例均化驗(yàn)血常規(guī)，其中白細(xì)胞總數(shù)＞10.0×109/L者732例，＜4.0×109/L者26例，分類中多數(shù)淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞相對(duì)增高。留觀或住院280例的尿、便常規(guī)及肝功能等均無(wú)明顯異常，8例經(jīng)胸部X線檢查提示支氣管炎、肺部感染。

1.6 診斷與鑒別診斷

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部制訂的《手足口病預(yù)防控制指南（2009年版）》，結(jié)合臨床特點(diǎn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料，將病例分為臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室診斷病例。本病需與出疹性疾病相鑒別，①皰疹樣蕁麻疹：皮疹為紅色丘疹，大小形狀不一，癢感明顯，中心有粟粒大小的丘疹狀水皰，皰壁厚不易破，多見于四肢及軀干；②膿皰?。黄つw損害為化膿性皰疹，皰漿液可培養(yǎng)出細(xì)菌；③水痘：一般在3～5 d內(nèi)先后分批出現(xiàn)，呈向心性分布，可同時(shí)見到斑疹、丘疹、水皰和結(jié)痂疹，皮疹亦可見于頭皮、口腔、咽、眼結(jié)膜及外陰等處黏膜，常伴發(fā)熱；④需與不典型麻疹、幼兒急疹、風(fēng)疹相鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)部位、出疹時(shí)間以及有無(wú)淋巴結(jié)腫大可作鑒別，以皮疹形態(tài)、部位最重要。

1.7 治療與轉(zhuǎn)歸

參照衛(wèi)生部《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》，對(duì)患兒給予必要的隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理，密切監(jiān)護(hù)體溫、呼吸、心率、血壓；治療上以抗病毒為主，主要藥物采用利巴韋林靜脈滴注（留觀或住院病例）及口服治療（回家觀察病例）。發(fā)熱患兒及癥狀較重者、高熱不能進(jìn)食者注意補(bǔ)充熱量和電解質(zhì)，繼發(fā)感染者聯(lián)用抗生素治療，皮疹多者，可予爐甘石外用，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，按相應(yīng)的治療原則對(duì)癥處理。1746例患兒中有73例在病程發(fā)展過程中出現(xiàn)持續(xù)高熱、精神差、嘔吐、易驚等重癥病例臨床表現(xiàn)；全部病例7～14 d后痊愈。回訪，健康狀況良好。

2 結(jié)果

5歲以下兒童占本組觀察病例的91.3%，最大發(fā)病年齡33歲。手足口病起病一般較急，典型臨床癥狀為發(fā)熱（41.7%）、皮疹（主要分布在手、足、口腔黏膜及臀部，出疹順序大部分從口腔黏膜到四肢、臀部，少部分從四肢、臀部到口腔黏膜），不典型的可有全身皮疹，極少部分可有風(fēng)團(tuán)樣皮疹；個(gè)別嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎、腦炎、腦膜炎。1673例痊愈，治愈率為95.82%，73例（重癥病例14例）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，無(wú)死亡病例。熱程多在1～5 d，7 d以上者少見，皮疹一般在5～7 d內(nèi)消退，無(wú)色素沉著。住院天數(shù)最短2 d，最長(zhǎng)13 d，平均5.56 d。

3 討論

手足口病是一種發(fā)疹性傳染病，由腸道病毒引起[3]。引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括柯薩奇病毒 A 組（coxasckievirus A,CVA）的 2、4、5、7、9、10、16 型等，B 組（coxasckievirus B，CVB）的 1、2、3、4、5 型等；腸道病毒 71 型（human enterovirus 71，EV71）；埃可病毒（echovirus，ECHO）等，其中以EV71及CVA16型較為常見。該病流行無(wú)明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般5～6月為發(fā)病高峰，早期易誤診為口腔潰瘍，重癥患兒均由EV71型所致，均有高熱，且變化迅速，其預(yù)后與早期診斷、及時(shí)治療有關(guān)。患者和隱性感染者均為本病的傳染源，可通過唾液、飛沫經(jīng)呼吸道傳播，或由手及污染物經(jīng)口傳播。有研究發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)病1～2周內(nèi)可自咽部排出病毒，3～5周從糞便中排出病毒，患者身上的皰疹液也含大量病毒，破潰時(shí)病毒即會(huì)溢出[4]。除此之外，被病毒污染的毛巾、手絹、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等均引起間接接觸傳播。由于本病的傳染性強(qiáng)，傳播速度快，短時(shí)間內(nèi)可在學(xué)校、幼兒園、社區(qū)等人口密集的地區(qū)引起大流行[5-6]。本研究顯示有51.9%發(fā)生在人員聚集的幼托，48.1%為散發(fā)，提示兒童之間相互感染易引起廣泛傳播。

本組病例主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔黏膜、手、足、臀部出現(xiàn)皰疹。根據(jù)臨床特點(diǎn)、皮疹形態(tài)特征、發(fā)病對(duì)象及流行季節(jié)等可作出臨床診斷，對(duì)個(gè)別臨床診斷可疑的患兒，或重癥患兒，有條件的醫(yī)院可做RT-PCR、病毒分離及血清學(xué)中和抗體檢查等較敏感的確診項(xiàng)目。本病系呈自限性，經(jīng)抗病毒及對(duì)癥治療、支持療法后預(yù)后良好，較少?gòu)?fù)發(fā)，但有4例患兒在治愈后數(shù)周內(nèi)再發(fā)病，提示不同型病毒可引起交叉感染。

本組14例危重癥患兒體溫＞39℃以上，還出現(xiàn)了精神不振、嗜睡、頻吐、驚跳、肢體抖動(dòng)，甚至抽搐，個(gè)別患兒表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸困難、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、腹痛、手腳發(fā)涼等。出現(xiàn)這些情況多提示病情較重，可能并發(fā)了腦炎、腦膜炎、心肌炎等病癥，可危及生命。本病常伴心肌損害，故治療過程中應(yīng)進(jìn)行常規(guī)心電圖、心肌酶檢查，密切觀察患兒病情變化，以免漏診病毒性心肌炎。

預(yù)防本病關(guān)鍵要做好手足口病的衛(wèi)生宣傳教育以及托幼機(jī)構(gòu)和小學(xué)的每日晨檢等預(yù)防控制措施。傳播流行主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并隔離患兒，對(duì)被污染的日常用品、食具、玩具等進(jìn)行徹底消毒，切斷傳播途徑，并做好環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生、個(gè)人預(yù)防措施，同時(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》對(duì)手足口病病例進(jìn)行管理和加強(qiáng)疫情報(bào)告。

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