圍術(shù)期下肢深靜脈血栓治療體會(huì)

張偉杰，王 琳，王國(guó)濤

（運(yùn)城市中心醫(yī)院血管外科，山西運(yùn)城 044000）

下肢靜脈血栓形成是由于各種原因所致的肢體靜脈內(nèi)血液凝聚阻塞而引起的肢體靜脈高壓綜合征，是血管外科常見(jiàn)病和臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其危害性已被人們逐漸認(rèn)識(shí)。外科圍術(shù)期患者因術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各種原因的影響，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，是重要的高危因素[1]。筆者總結(jié)了我科2003年1月～2008年12月收治的62例術(shù)后下肢深靜脈血栓形成患者的資料，將其診治及體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例患者均為術(shù)后發(fā)病，其中，男28例，女34例；年齡22～71歲，平均49.8歲；婦產(chǎn)科術(shù)后15例，骨科術(shù)后18例，普外科術(shù)后14例，神經(jīng)外科術(shù)后8例，泌尿外科術(shù)后5例，胸心外科術(shù)后2例，合并高血壓19例，糖尿病9例，冠心病11例；左側(cè)下肢58例，占93.5%，右側(cè)下肢4例，占6.5%；中心型4例，周?chē)?例，其余為混合型；病史為2 h～26 d，其中3 d內(nèi)患者占46.8%。15 d后患者占29.0%。本組病例為住院患者，均有明確的臨床表現(xiàn)，并經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)，其他檢查包括D-二聚體、血常規(guī)、肝腎功、血流變、凝血系列等。

1.2 方法

所有患者經(jīng)診斷明確，即給予臥床休息，抬高患肢，除5例有活動(dòng)性出血患者外均給予低分子肝素抗凝（以0.01 ml/kg，皮下注射）同時(shí)給予祛聚、消腫及對(duì)癥治療，療程為2～3周。另有24例患者結(jié)合臨床評(píng)估給予尿激酶溶栓治療1周。5例活動(dòng)性出血患者及19例中心型或混合型患者行下腔靜脈濾器植入術(shù)以預(yù)防致命性肺栓塞?？鼓委熣咄瑫r(shí)口服華法林并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），當(dāng)INR達(dá)2～3，停用低分子肝素?？诜A法林至少6個(gè)月，并根據(jù)病情決定是否繼續(xù)，服藥期間監(jiān)測(cè)INR維持2～3。下床活動(dòng)后使用醫(yī)用循序減壓襪。臨床治療期間測(cè)量膝下10 cm水平周經(jīng)差變化，并觀測(cè)生命體征及有否胸痛、氣促、咯血等。

1.3 臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)

筆者以患者膝下10 cm水平測(cè)量?jī)蓚?cè)周經(jīng)差及下床活動(dòng)（正常步速1 km）后有否酸脹、沉重感為臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，治愈：周經(jīng)差≤1 cm，活動(dòng)后無(wú)酸脹沉重感。顯效：周經(jīng)差≤2 cm，和（或）活動(dòng)后輕度酸脹沉重感。有效：周經(jīng)差≤3 cm，活動(dòng)后有明顯酸脹沉重感。無(wú)效：周經(jīng)差＞3 cm。

2 結(jié)果

本組患者中，治愈10例，占16.1%；顯效43例，占69.4%；有效7例，占11.3%；無(wú)效2例，占3.2%，總有效率達(dá)96.8%。溶栓治療患者無(wú)出血并發(fā)癥，未行下腔靜脈濾器者有4例出現(xiàn)肺栓塞癥狀，經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈。行下腔靜脈濾器患者中無(wú)肺栓塞發(fā)生。無(wú)死亡病例。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科常見(jiàn)病，其與肺栓塞（PE）被統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。PE是臨床上導(dǎo)致死亡的重要原因之一，占住院患者死亡的15%左右，而有95%以上PE患者的血栓來(lái)源于下肢DVT[2]。近年來(lái)已越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，而外科圍術(shù)期是下肢DVT的易發(fā)階段。侯玉芬等[3]總結(jié)了320例下肢DVT，術(shù)后患者達(dá)23.4%。

早在1956年Virchow就提出了DVT形成的三大誘因[4]即靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，一直受到醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可。外科圍術(shù)期存在著各種導(dǎo)致DVT的因素：①術(shù)中、術(shù)后患者臥床、下肢制動(dòng)及麻醉影響，血管擴(kuò)張、肌張力減退均導(dǎo)致小腿肌泵功能減退，下肢血流緩慢、血液瘀滯。②術(shù)中、術(shù)后破壞的組織和滲出液可激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，使血液中凝血因子增多，血液凝固性增高。③手術(shù)、疼痛等應(yīng)激反應(yīng)可激活凝血因子，纖維蛋白原激活物增多，血小板增高且黏附性集聚性增高。④術(shù)前、術(shù)后因禁食、禁水或因疼痛等飲食不足，補(bǔ)液不足致血液濃縮、血液高凝。⑤止血藥物的使用，可促進(jìn)血栓的形成。

圍術(shù)期深靜脈血栓形成治療的目的是處理深靜脈中形成的血栓，預(yù)防血栓栓塞事件和血栓復(fù)發(fā)[5]。抗凝治療是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療，正規(guī)的抗凝治療包括抗凝、溶栓、祛聚?？鼓委煹淖畲箫L(fēng)險(xiǎn)為出血，特別是腦出血。圍術(shù)期DVT治療存在問(wèn)題在于是否有抗凝、溶栓禁忌，故應(yīng)首先明確有否活動(dòng)性出血，如否仍考慮有否出血傾向及其他禁忌等。做到正確評(píng)估，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者經(jīng)正規(guī)抗凝溶栓治療，無(wú)出血等并發(fā)癥且療效滿意，總有效率達(dá)96.8%。

肺栓塞是下肢DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥，植入下腔靜脈濾器已被證明是一種安全有效的預(yù)防措施，而植入指征缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者推薦對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。本組患者中植入的對(duì)象是有抗凝禁忌者和有近端DVT而患者主動(dòng)要求植入者，并被證實(shí)可有效預(yù)防肺栓塞。

總之，筆者認(rèn)為圍術(shù)期須采取相應(yīng)措施預(yù)防深靜脈血栓。結(jié)合臨床實(shí)踐，提出對(duì)外科醫(yī)師的一點(diǎn)建議：①術(shù)前正確評(píng)估患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)分級(jí)，并根據(jù)分級(jí)采取不同的預(yù)防措施即機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。②術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意充分補(bǔ)液，避免脫水，血液濃縮。③術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)或床上活動(dòng)，特別是踝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。④術(shù)中充分止血，避免依賴(lài)于術(shù)后使用止血藥物。⑤術(shù)后密切觀察，如患者出現(xiàn)下肢疼痛、酸脹、腫脹等及時(shí)會(huì)診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

[1]張柏根,薛冠華.深靜脈血栓的病因及高危因素[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(4):197-200.

[2]HENRY JW.Prevalence of acute pulmonary embolism in central and subseymental pulmanary arteries and relation to probabitity interpretation of ventilation/perfusion lung scans[J].Chest,1997,111(5):1241-1245.

[3]侯玉芬,張玥,程志新,等.下肢深靜脈血栓形成320例病因分析[C].全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合周?chē)懿?zhuān)題研討會(huì),2005:41-43.

[4]張培華.臨床血管外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2003:494.

[5]吳新民.圍術(shù)期深靜脈血栓形成[J].臨床外科雜志,2006,14(1):22-26.