急性毒蕈中毒致多器官功能衰竭4例報道

李錦春，戴 梅，鄭文萍

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650032）

我院于2008年6～8月收治了4例急性毒蕈中毒導(dǎo)致多器官功能衰竭的患者，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

例1，女，36歲，食用野生蕈150 g，食后3 h出現(xiàn)惡心，頻繁嘔吐數(shù)次，伴乏力納差。次日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予輸液治療，嘔吐好轉(zhuǎn)。第3天出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染。第5天入院，入院時脈搏114次/min，呼吸35次/min，一般情況差，意識模糊，GCS評分10分，皮膚、鞏膜黃染。 查血常規(guī)：WBC 13.2×109/L、N 93.3%，尿常規(guī)：BLD（++），BIL（++），PRO（+++），RBC（+++）/HP，大便隱血陽性。血生化：AST 7793 U/L，ALT 9997 U/L，總膽紅素 275.6 μmol/L，肌酐 108 μmol/L，尿素氮 6.01 mmol/L，血氨 103 μmol/L、CK 650 U/L、LDH 2100 U/L、Na+127 mmol/L、Cl-93.5 mmol/L，PT 28.5 s，APTT 129.3 s，F(xiàn)IB 0.48 g/L。血氣分析：pH 6.87，SpO2130 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），SpCO250 mm Hg，HCO3--14.1 mmol/L，EB-22.6 mmol/L，乳酸 9 nmol/L。B超示：急性肝損，右側(cè)胸腔、腹腔積液。入院后19 h死亡。

例2，男，59歲，食用自采野生蕈200 g，食后10 min出現(xiàn)腹部不適，嘔吐數(shù)次，食后5 h到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行洗胃、輸液治療。10 h開始出現(xiàn)腰腹部疼痛，出汗，腹瀉水樣便7次，鮮血尿3次。食蕈后24 h入院，入院時意識模糊，GCS評分11分，脈搏120次/min，呼吸28次/min，肝腎區(qū)叩痛。查血常規(guī)：WBC 28×109/L，N 91.8%；尿常規(guī)：BLD（+++），PRO（+++）；血生化：肌酐 167.8 μmol/L，尿素氮 9.63 mmol/L，CK 40940.9 U/L，CK-MB 19104.3 ng/L，LDH 1661 U/L，AST 1716.1 IU/L，ALT 591.1 IU/L，丁酸脫氫酶1672 IU/L，凝血四項正常。36 h時復(fù)查血生化：總膽紅素 24.7 μmol/L，AST 2312 U/L，ALT 757 U/L，CK 6250 U/L，CK-MB 4622 ng/ml，LDH 2102 U/L，Ca-I 14.7ng/ml；血氣分析：pH 6.92，SpO2120mm Hg，SpCO255 mm Hg，HCO3--12.3 mmol/L，EB-20.1 mmol/L，血氨 90 μmol/L，乳酸4.4 nmol/L。入院后21 h死亡。

例3，男，68歲，食用自采野生蕈100 g，約10 min后出現(xiàn)腰腹部疼痛，嘔吐數(shù)次，腹瀉不成形大便3次。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，進行洗胃、輸液治療。食蕈后23 h轉(zhuǎn)入我院，入院時一般情況差，意識清楚，腹部輕壓痛。查WBC 15.3×109/L，N 89.7%，PT 19.8 s，ALT 144 U/L，AST 430 U/L，CK 17863 U/L，CK-MB210ng/ml，LDH498U/L；血氣分析：pH6.84，SpO2120mmHg，SpCO280 mm Hg，HCO3--13.1 mmol/L，EB-21.7 mmol/L，乳酸10.8 nmol/L，嘔吐物隱血陽性，凝血四項正常。入院后13 h死亡。

例 4，男，43歲，與病例3同食野生蕈 100 g，約 10 min后出現(xiàn)腹部疼痛，頻繁嘔吐、腹瀉，10～30 min 1次，伴心悸、出汗，尿呈濃茶色，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行洗胃、輸液治療。食蕈后23h轉(zhuǎn)入我院。入院時意識清楚，全腹輕壓痛。查WBC15.8×109/L、N 94.7%，尿常規(guī)：BLD（+++），PRO（++），WBC（+）；血生化：CK 28042 U/L，CK-MB 1868.35 ng/ml，LDH 1134 U/L，Ca-I 0.30 ng/L，ALT 377 U/L，AST 1079 U/L，電解質(zhì)、血氣分析正常，凝血四項正常。入院后連續(xù)3 d予血液灌流和血液透析，入院后2d胸部CT示:雙下肺感染，雙側(cè)胸腔積液。入院14 d復(fù)查CT示雙肺未見異常，CK 482 U/L，CK-MB 117.56 ng/ml，ALT 104 U/L，AST 70 U/L，LDH、Ca-I正常，15 d 后好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

蕈類俗稱蘑菇，生長于夏秋多雨季節(jié)闊葉帶，野生蕈資源豐富，分布廣泛，人們以“山珍”贊譽營養(yǎng)豐富、味道鮮美的野生蕈，而喜愛食用之。因其種類繁多，形態(tài)特征復(fù)雜，有毒種類與食用種類不易鑒別，常因誤食造成中毒、死亡。全世界有毒蕈200余種，我國有190余種，極毒者30余種[1]，毒覃中含有多種毒素，一種毒素也能存在于多種毒覃中。已知毒素150余種，有毒蠅堿、蟾蜍素、毒傘肽、毒肽、鹿花蕈素等，可為胃腸毒素、神經(jīng)、精神毒素、肝腎毒素、溶血毒素等。國內(nèi)有學(xué)者依據(jù)不同的臨床表現(xiàn)將毒蕈中毒分為5種類型：胃腸炎型、精神神經(jīng)型、溶血型、中毒性肝炎型、急性腎衰竭型，而將多器官損害者另定為混合型[2]。胃腸炎型、精神神經(jīng)型、溶血型、急性腎衰竭型如能積極治療，病死率不高，而中毒性肝炎型毒蕈中毒的病死率可達50%～90%[1]。國外有學(xué)者將毒蕈中毒癥狀分為14種，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間和損害的靶器官，將毒蕈中毒分為3類：①早期綜合征（＜6 h）：神經(jīng)毒性、消化道毒性和過敏毒性；②晚期綜合征（6～24 h）：肝毒性、腎毒性及皮膚肌肉毒性；③延遲綜合征（＞1 d）：包括遲發(fā)的腎毒性、遲發(fā)的神經(jīng)毒性及橫紋肌溶解[3]。

本組4例患者均有5～8個多系統(tǒng)器官受損，都存在胃腸炎癥狀、肝損，病例1以嚴重肝損害、肝性腦病、凝血障礙為主，病例 1、2、3 存在嚴重的酸堿失衡，病例 2、3、4 以肌損傷肌酶升高為主，合并肝損害等情況。入院后均予積極補液、利尿促進毒物排出，保肝、糾正水鹽電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、激素、抗感染、營養(yǎng)心肌、保護胃腸黏膜等治療，因藥源的問題均未用二巰丙磺鈉解毒。除病例4外均予氣管插管保護氣道。

已知的毒肽（amanitins）和毒傘肽（phallo toxins）兩大類毒素會導(dǎo)致以肝損害為主的多器官損害，中毒者多因急性肝衰竭致肝昏迷或多器官衰竭而死亡。本組病例未行毒蕈類別鑒定，病例1以肝損害、肝性腦病為主要表現(xiàn)，多考慮為這兩類毒素中毒所致。

肌酸激酶（Creatine Kinase CK）主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于腦、平滑肌等細胞的胞質(zhì)和線粒體中，正常人血清中CK含量甚微。當(dāng)上述組織受損時CK進入血液，則含量可明顯增高。有報道稱口蘑屬毒蕈（Tricholoma equestre）中毒導(dǎo)致橫紋肌溶解、血清肌酸激酶升高致中毒性肌病，認為是毒素直接損害橫紋肌而導(dǎo)致肌酶升高[4]。病例2、3、4以肌損傷肌酶升高為主，病例2的血清肌酸激酶（CK）高達40940.9 U/L，Ca-I 14.7 ng/ml亦升高，存在心肌和骨骼肌損害。病例3、4的CK值遠大于CK-MB值，存在骨骼肌損傷或溶解，但不排除合并胃腸平滑肌損傷，此作用機制尚不明確，可能是毒素直接損害肌細胞所致。

血液凈化是治療急性重癥毒蕈中毒的一種有效方法，血液灌流和血液透析結(jié)合，既能有效清除毒蕈毒素，又能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，明顯降低死亡率[5]。血液灌流不僅能清除游離的毒蕈中、大分子物質(zhì)，而且也能將與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素吸附出來；血液透析將小分子物質(zhì)清除，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，從而有利于維護細胞生理功能和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。應(yīng)盡早在24 h內(nèi)行血液灌流，并根據(jù)具體情況給予不少于3次，療效較好[6]。病例2、3均擬行血液灌流和血液透析，但因患者病情惡化，未能實施。病例4運用兩者聯(lián)合救治，有效地清除毒蕈毒素，阻斷肌細胞壞死進程，明顯降低肌酶和肝功能的生化指標(biāo)，改善了預(yù)后。該組患者病情危重，基層醫(yī)院無條件及時行血液灌流和血液透析，以及轉(zhuǎn)到我院的時間較晚（發(fā)病23～120 h），在一定程度上貽誤了治療的時機，4例僅1例存活。

毒蕈中毒的治療目前尚無特效藥物，所以積極宣傳毒蕈科普知識，加強人們識別毒蕈的能力，不隨便采摘、食用不熟悉的野生蕈十分重要。一旦診斷毒蕈中毒應(yīng)及時采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法，以迅速排出未吸收的毒物[6]，對急性毒蕈中毒多系統(tǒng)器官衰竭的患者應(yīng)積極補液、利尿促進毒物排出，用巰基類絡(luò)合藥物解毒，予保肝、糾正水鹽電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、激素、抗感染、營養(yǎng)心肌、保護胃腸黏膜等治療，盡早聯(lián)合應(yīng)用血液灌流與血液透析治療，改善預(yù)后，提高生存率。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:844-846.

[2]任成山,王偉強,徐梓輝,等.毒蕈中毒3638例臨床分型的探討[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(3):229-232.

[3]Diaz JH.Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings[J].Crit Care med,2005,33(2):427-436.

[4]Bedry R,Baudrimont I,Deffieux G,et al.Wild-mushroom intoxication as a cause of rhabdomyolysis[J].N Engl J Med,2001,345(11):798-802.

[5]董春玲,楊慶春,國春玲.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥毒蕈中毒的臨床觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(8):76-77.

[6]姜濤,張穎,胡志林,等.血液凈化治療18例毒蕈中毒的療效觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2008,14(5):274.