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      妊娠劇吐繼發(fā)Wernicke腦病2例臨床分析

      2010-02-17 16:08:00李云鵬張桂榮王雪冬
      中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2010年4期
      關(guān)鍵詞:劇吐酮體血鉀

      李云鵬,張 晶,張桂榮,王雪冬

      (大慶油田總院集團(tuán)龍南醫(yī)院,黑龍江大慶 163453)

      Wernicke 腦?。╳ernicke encephalopathy,WE)是一種因維生素B1(硫胺)缺乏引起的綜合征,臨床上最常見的病因是慢性酒精中毒。妊娠劇吐的孕婦亦可繼發(fā)WE,臨床上少見,誤診及漏診率高,如處理不當(dāng)可出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡?,F(xiàn)將我院收治的2例病例分析報道如下:

      1 臨床資料

      例1,患者女性,24歲,孕1產(chǎn)0,于2000年 11月因妊娠3個月余,惡心、嘔吐1個月余、加重1周入院。入院時查體:神清語明,心肺聽診無明顯異常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。實驗室檢查:尿酮體(+++),血鉀 2.96 mmol/L,ALT 53 U/L,HBsAg(-)。心電圖提示竇性心動過速(心率112次/min)。入院診斷:妊娠劇吐。給予高糖、維生素C及B6、電解質(zhì)等補(bǔ)液治療,維生素B1100 mg肌內(nèi)注射,每天1次。入院第7天,患者仍有嘔吐,出現(xiàn)頭昏、視物模糊、眼球凝視、淡漠、嗜睡等表現(xiàn),同時伴有肢體感覺異常。復(fù)查尿酮體陰性,血鉀3.45 mmol/L,ALT、AST正常。入院第9天,患者出現(xiàn)譫妄,請神經(jīng)內(nèi)科會診,考慮為WE,給予大劑量維生素B1治療。治療1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),3周后患者治愈出院。患者于孕40+2周分娩1女性活嬰,產(chǎn)婦、新生兒無異常。

      例2,患者女性,29歲,孕2產(chǎn) 0流1,于2008年5月因停經(jīng)3個月,惡心、嘔吐1個月余,意識模糊2 d入院。患者入院前1周感覺精神不振、嗜睡、健忘、四肢無力,2 d前出現(xiàn)視物模糊、意識模糊。既往史:無飲酒嗜好,無肝炎病史。入院時查體:Bp12.0/8.0 kPa,呼吸28次/min、淺表急促,脈搏128次/min,意識模糊,雙眼球水平方向震顫,律齊、率促,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,肺部無啰音,指鼻試驗陽性,膝反射未引出,肌力3級。實驗室檢查:尿酮體 (+++);血鉀 2.82 mmol/L;血氣:pH 7.30,SpCO24.20 kPa,CO2CP 24 mmol/L,BE-3.5 mmol/L;ALT 86 U/L;HBsAg(-)。眼底檢查示雙眼視乳頭水腫。入院診斷:妊娠劇吐、WE、代謝性酸中毒?;颊呒凹覍倬芙^終止妊娠。給予大劑量維生素B1治療,同時給予糾酸、補(bǔ)鉀、止吐、高糖及維生素C等對癥治療,每天補(bǔ)液量不少于3 000 ml。第2天患者呼吸、心率正常,仍有視物模糊及眼球震顫,肢體感覺異常,雙下肢有麻感和蟻行感,血鉀3.3 mmol/L,尿酮體(+)。治療1周患者視物模糊及眼球震顫較前減輕,血鉀、血氣正常;治療2周患者眼震消失;治療4周出院,出院時視力恢復(fù),肌力4級。患者于孕39+2周分娩1男性活嬰,產(chǎn)婦、新生兒無異常。

      2 討論

      2.1 發(fā)病機(jī)制

      WE是由德國神經(jīng)病學(xué)家Carl Wernicke于1881年首先報道[1],凡可引起維生素B1(VitB1)長期缺乏的疾病,均可誘發(fā)Wemicke腦病,如長期酗酒、胃癌或胃大部切除后、持續(xù)妊娠嘔吐、長期血液透析及甲狀腺中毒癥等。VitB1缺乏使體內(nèi)焦磷酸硫胺素(TPP)不足,丙酮酸不能完全進(jìn)入三羧酸循環(huán)徹底氧化,糖類代謝不能順利進(jìn)行,組織供能受影響,腦組織及周圍神經(jīng)受損。

      2.2 臨床表現(xiàn)及診斷

      典型臨床表現(xiàn)為眼球運動障礙或眼肌麻痹、精神異?;蛞庾R障礙、共濟(jì)失調(diào),即所謂的“Wernicke三聯(lián)征”。本文報道的2例患者均有眼部癥狀(眼球凝視、眼球震顫),均出現(xiàn)過意識障礙(嗜睡)、精神狀態(tài)異常(譫妄、意識模糊)和肢體感覺異常,1例出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)(表現(xiàn)為不能站立、行走,指鼻試驗陽性等)。在治療妊娠劇吐時,如出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、眼球運動障礙或共濟(jì)失調(diào)等,應(yīng)考慮WE,但還需要與腦血管意外、病毒性腦炎及其他精神、意識障礙疾病相鑒別,必要時可給予大劑量維生素B1進(jìn)行診斷性治療。

      2.3 預(yù)防和治療

      妊娠劇吐繼發(fā)WE早期診斷較為困難,故臨床應(yīng)以預(yù)防為主,鼓勵孕婦尤其妊娠劇吐的患者少食多餐,多食富含Vit B1的谷類、豆類、瘦肉等,必要時口服Vit B1片。一旦診斷為WE或考慮為此病,應(yīng)給予大劑量Vit B1治療。根據(jù)病情的輕重,給予治療量不盡一致,可為200~1 000 mg/d,急危重癥者宜選用靜點方式,癥狀改善后減量或改為肌內(nèi)注射。治療期亦長短不一,一般為2~4周。本文兩例均是先給予Vit B1600 mg/d靜點,癥狀好轉(zhuǎn)后改為100 mg肌內(nèi)注射。例1在入院后給予Vit B1100 mg肌內(nèi)注射,1次/d,未起到預(yù)防WE發(fā)生的作用,出現(xiàn)WE典型癥狀后給予大劑量Vit B1治療,取得理想的治療效果,提示嚴(yán)重的妊娠劇吐患者應(yīng)酌情增加Vit B1用量。同時在治療妊娠劇吐繼發(fā)WE時,嚴(yán)禁在補(bǔ)給Vit B1前給予葡萄糖及皮質(zhì)激素,以免進(jìn)一步加重三羧酸循環(huán)障礙,使病情惡化。

      2.4 妊娠處理及預(yù)后

      WE孕婦常發(fā)生胎兒生長受限、自然流產(chǎn)或胎死宮內(nèi),至于是否終止妊娠,目前尚有爭議,約50%的患者妊娠至足月分娩[2-3]。有報道足月分娩的新生兒隨訪未發(fā)現(xiàn)智力發(fā)育異常,認(rèn)為對胎兒存活的WE孕婦不必過早終止妊娠[4],本文結(jié)果與報道一致。未經(jīng)治療的WE孕婦急性期死亡率高達(dá)50%[5],經(jīng)治療后患者大多數(shù)病情明顯好轉(zhuǎn),上述臨床癥狀可在幾天至幾周內(nèi)得到改善,部分患者癥狀恢復(fù)不完全,留有后遺癥。臨床上對該病應(yīng)予以充分重視,爭取早期診治。

      [1]李大年.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:767.

      [2]陳建利,王波,江森,等.妊娠劇吐發(fā)生Wemicke腦病[J].國外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊,1998,25(1):10-13.

      [3]王玉芝,崔立新,徐海霞.妊娠劇吐并發(fā)韋尼克腦病3例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(1):34,37.

      [4]Child TJ.Management of hyperemesis in pregnant women Lancet[J].1999,353(9149):325.

      [5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:103.

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