股方肌損傷的診斷與治療

林小武

（柳州市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，廣西柳州 545006）

股方肌損傷其實屬于臨床上較為常見的一種肌筋膜疼痛綜合征，該病的臨床表現(xiàn)以一側(cè)臀部疼痛伴下肢牽涉痛為主，由于對此癥候的認(rèn)識不足，常被誤診為腰椎間盤突出癥，以致錯誤治療或延誤治療時間，導(dǎo)致病痛遷延不愈。筆者自2002年1月～2009年10月利用肌筋膜觸發(fā)點疼痛理論對62例股方肌損傷病例進(jìn)行診斷和治療，獲得了良好療效。筆者將對本病癥的臨床診斷與中西醫(yī)結(jié)合治療的經(jīng)驗總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，13例來自本院門診，49例來自本院住院患者。 其中，男 20 例，女 42 例；平均年齡（49±11）歲（18～78 歲）；所有病例中，右側(cè)發(fā)病37例，左側(cè)發(fā)病21例，兩側(cè)發(fā)病4例；急性期病例（發(fā)病時間1個月以內(nèi)）16例，慢性期病例（1個月以上）46例。有明確外傷（扭挫傷）史者10例，大部分患者沒有明顯外傷史；其中合并糖尿病者21例；腰椎CT或MRI提示有腰椎間盤突出者37例，其中繼發(fā)于典型腰椎間盤突出癥者12例，行各種術(shù)式腰椎間盤突出手術(shù)后臀腿疼痛癥狀未除者4例。多數(shù)病例表現(xiàn)為一側(cè)臀部間歇性脹痛或酸痛，少數(shù)急性期病例呈刀割樣或撕裂樣劇痛，疼痛牽涉至同側(cè)大腿和小腿后側(cè)或小腿外側(cè)，常于坐位或仰臥位時發(fā)作，患側(cè)臀部往往不敢著凳；某一姿勢（如坐、臥、站立）維持過久時疼痛發(fā)作或加重，當(dāng)變換姿勢、稍活動患側(cè)肢體或短距離行走時疼痛可減輕、緩解，故患者常坐立不安，需不斷變換體位，向健側(cè)屈髖、膝關(guān)節(jié)側(cè)臥位時疼痛可緩解。疼痛不因臥床休息而緩解甚至反而加重，可伴小腿外側(cè)皮膚麻木。體檢發(fā)現(xiàn)：多呈跛行步態(tài)，患肢一般不能做主動外展、內(nèi)旋運(yùn)動?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)外展受限，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收抗阻試驗和（或）外旋抗阻試驗陽性。直腿抬高試驗可為陽性，直腿抬高加強(qiáng)試驗陰性。所有病例共有的體征是患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣有明顯壓痛——觸發(fā)點（Trigger point）。慢性患者的坐骨結(jié)節(jié)與股骨之間常可捫及條索狀筋結(jié)（痙攣的股方肌），按壓時出現(xiàn)疼痛，并向下肢傳導(dǎo)。

1.2 治療方法

1.2.1 急性期(發(fā)病1個月以內(nèi))治療 ①臥床休息并制動，損傷發(fā)生在24 h內(nèi)予局部冰敷。②推拿。一般在損傷48 h以后進(jìn)行，以輕揉的放松手法為主，從下肢遠(yuǎn)端開始至觸發(fā)點行揉、捏、推、拿、點按等手法，每天1次。病程超過10 d的病例施加股方肌牽張手法，患者取仰臥位，術(shù)者將患肢屈膝、屈髖緩慢壓向?qū)?cè)胸部數(shù)次。③物理治療。推拿完畢用半導(dǎo)體激光疼痛治療機(jī)（上海曼迪森科貿(mào)有限公司生產(chǎn)）照射：取患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)外緣的觸發(fā)點，連續(xù)輸出350～450 MW或脈沖輸出600～700 MW，8～10 min/次，每日1次。④觸發(fā)點注射，取2%利多卡因注射液1 ml+復(fù)方當(dāng)歸注射液2 ml+維生素B12注射液0.5 mg，共4 ml行觸發(fā)點注射，讓患者處于健側(cè)屈膝屈髖體位，消毒皮膚，用拇指和示指固定坐骨結(jié)節(jié)外緣的激發(fā)點，在兩指間進(jìn)針1～2 cm，刺中時患者會有特殊感覺，適當(dāng)進(jìn)針后回吸無血液，即可注入0.5～1.0 ml注射液，將針退至皮下，在其周圍注射，直到無法引出局部肌肉抽搐。注射后在局部壓迫2 min止血，2次/周。

1.2.2 慢性期治療 針刀治療為主，配合物理治療。針刀治療，患者取健側(cè)屈膝屈髖體位，在患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)外緣壓痛點處定好進(jìn)針點后皮膚常規(guī)碘伏消毒，戴手套，左手拇指切按將坐骨神經(jīng)撥在指尖一側(cè)，右手執(zhí)漢章牌Ⅰ型3號針刀，刀口線與坐骨神經(jīng)平行快速刺入皮下，緩慢進(jìn)針刀至股方?。ǔ霈F(xiàn)劇烈酸脹感），與肌纖維循行方向垂直切割2～3下，術(shù)畢壓迫片刻，針刀口敷創(chuàng)可貼，然后施以股方肌牽張手法。一次治療未愈者間隔10 d后可再次作針刀治療。1次針刀治療后疼痛未完全消除者，在首次治療48 h后繼續(xù)在局部行半導(dǎo)體激光治療，方法同上。

1.2.3 輔助治療 ①合并糖尿病者須同時使用胰島素或口服降糖藥物。②合并腰椎間盤突出癥者同時進(jìn)行腰椎骨盆牽引等綜合治療。③藥物療法。口服五維他口服液10 ml，3次/d，或服用維生素B1片10 mg，維生素B6片10 mg，均 3次/d；肌內(nèi)注射維生素B12注射液0.5 mg，1次/d。

1.2.4 康復(fù)鍛煉 一般采用自我牽張鍛煉操，仰臥，患側(cè)單腿屈膝屈髖，雙手指交叉握住膝下，向另一側(cè)胸部反復(fù)牽拉。由醫(yī)師教患者，每天做2～3次，每次1～2 min，可以多做。也可以在醫(yī)師操作下對股方肌進(jìn)行牽張鍛煉。

1.3 療效評價方法

治療前后對病人的疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）評分。VAS評分共分為10分(0～10分)[1]，其中0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件分析，評分結(jié)果統(tǒng)計用t檢驗并計算有效率（%）。

2 結(jié)果

62例中急性期16例，治療時間最短9 d，最長21 d，平均15.5 d；慢性期46例，治療時間最短16 d，最長35 d，平均24.5 d，其中針刀治療最少2次，最多5次，平均2.5次。治療前的VAS評分：1分 0例，2分 0例，3分7例，4分 16例，5分19例，6分14例，7分5例，8分1例，治療前平均評分為（4.95±1.19）分。 治療后 VAS評分：0分 55例，1分 5例，2分2例。平均評分為（0.15±0.44）分。治療前、后的平均VAS評分有顯著性差異（t=29.78，P＜0.001）?？傆行蕿?100%。

3 討論

3.1 解剖及發(fā)病、治療機(jī)制

股方肌位于臀大肌的深側(cè)（閉孔肌的淺面，上方為閉孔內(nèi)肌，下方為大收肌的上緣部)，全肌為扁長方形，起自坐骨結(jié)節(jié)的外側(cè)面，肌纖維向后方集中至坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣、并靠近半膜肌的起始腱，而后肌纖維折成水平向后外伸展，止于轉(zhuǎn)子間嵴和大轉(zhuǎn)子，其作用是使大腿旋外，也有內(nèi)收大腿作用。其神經(jīng)支配來自坐骨神經(jīng)肌支（第4、5腰神經(jīng)及第1骶神經(jīng)）[2]，故股方肌損傷時疼痛會出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的牽涉痛。股方肌損傷的發(fā)病機(jī)制符合一般肌筋膜綜合征（MS）即肌筋膜觸發(fā)點疼痛的發(fā)病機(jī)制。急性損傷多發(fā)生在肌肉、筋膜骨骼附著處（股方肌損傷部位常位于坐骨結(jié)節(jié)外緣的起點和肌纖維曲折部），這是牽拉應(yīng)力的集中區(qū)易發(fā)生損傷。受傷組織產(chǎn)生致痛物質(zhì)；K+離子、ATP等可引起疼痛，引起創(chuàng)傷性無菌性炎癥反應(yīng)，充血、水腫、滲出釋放強(qiáng)烈的致痛物質(zhì)緩激肽，可引起多種神經(jīng)末梢強(qiáng)烈興奮；還可產(chǎn)生前列腺素，它能使神經(jīng)末梢敏感引起疼痛。傷后由于經(jīng)常受到持續(xù)性牽拉和重復(fù)損傷，使已有損傷的軟組織不能痊愈。慢性損傷是人體肌肉、筋膜在日常工作或生活中經(jīng)常受到不易察覺的牽拉性刺激，這種損傷都是輕微的，日久形成無菌性炎癥反應(yīng)、粘連、炎性纖維組織增生、纖維化、退變攣縮?？梢允軆?nèi)因如感冒、發(fā)燒、體弱及外因如外傷、寒涼、潮濕的條件影響而加重疼痛及肌筋膜組織變性變厚[3]。筆者在本病診療過程中觀察發(fā)現(xiàn)，約30%的病例合并糖尿病，部分患者以本癥就診時甚至并不知道自己已患糖尿病，故每當(dāng)診斷該病時必要求患者檢查血糖。糖尿病患者容易合并股方肌損傷的機(jī)制是否與上述因素有關(guān)，值得進(jìn)一步研究探討。股方肌損傷的治療原則也完全可以按照肌筋膜疼痛綜合征（肌膜觸發(fā)點疼痛）的治療方法進(jìn)行治療，即對受累肌肉進(jìn)行牽張，破壞肌肉觸發(fā)點和扎斷攣縮的纖維束[4]。注射、推拿以及針刀治療的手法運(yùn)用完全遵循并符合以上治療要求，針刺可以破壞肌肉觸發(fā)點和刺破張力帶或強(qiáng)烈刺激觸發(fā)點，引起脊髓的強(qiáng)烈反射，改變或破壞脊髓中樞的感覺支配區(qū)，從而放松了痙攣短縮的肌肉達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。利多卡因僅僅是用來對不舒適的針刺感覺進(jìn)行阻滯，阻斷中樞的疼痛信號產(chǎn)生[5]。復(fù)方當(dāng)歸注射液系當(dāng)歸、川芎、紅花等中草藥精制提煉而成的滅菌水溶液。諸藥配伍，共奏活血通絡(luò)，消腫止痛之功效[6]。針刀治療慢性股方肌損傷采用的手法很簡單，即單獨(dú)使用“切割肌纖維”法即可。研究顯示，針刀的刃寬僅為0.8 mm，用斜形切割及橫形切割或“Z”形切割法等不會把韌帶、肌腱全部切斷，因此，用這些方法可將攣縮的組織切斷予以延長，從而解除由此而產(chǎn)生的對神經(jīng)、血管等重要器官的壓迫，達(dá)到治療目的[7]。藥物治療主要是為了消除維持觸發(fā)點疼痛的因子，因維生素是機(jī)體酶的必要成分，與各種蛋白質(zhì)和組織合成有關(guān)。如果維生素在機(jī)體內(nèi)缺乏就可以引起股方肌的觸發(fā)點的產(chǎn)生，特別是水溶性維生素的缺乏，長期恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)給多種維生素，像21金維他或者善存和維生素C，有利于對治療的鞏固和減少復(fù)發(fā)[8]。雖然維生素對神經(jīng)系統(tǒng)作用的機(jī)制還需進(jìn)一步研究，在臨床神經(jīng)性疼痛中不論是伴維生素缺乏還是非缺乏狀態(tài)均有一定效果，作為佐劑與其他鎮(zhèn)痛藥如非甾體抗炎藥合用，可以減少后者的使用量和不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短療程，提高鎮(zhèn)痛效果[9]。

3.2 診斷與鑒別診斷

股方肌損傷的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，尤其是體格檢查。診斷要點如下：①中青年女性多發(fā)。②一側(cè)臀部間歇性脹痛伴下肢放射痛，疼痛不因臥床而緩解，有時反而加重。③坐骨結(jié)節(jié)外緣局限性壓痛及下肢牽涉痛，壓痛點處可觸及條索狀痙攣的股方肌。④診斷性治療：取0.5%利多卡因數(shù)毫升在坐骨結(jié)節(jié)外緣壓痛點(觸發(fā)點)處注射，癥狀及體征立即消失或明顯減輕者即可明確診斷本病。同時本病行腰椎牽引時療效不明顯。

鑒別診斷：由于臨床上股方肌損傷患者一般以臀部疼痛伴同側(cè)下肢牽涉痛為主癥，與腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛極其相似，極易誤診為腰椎間盤突出癥，甚至而施行手術(shù)。有學(xué)者已注意到這個問題并提醒，要注意腰椎間盤突出癥常合并腰臀肌觸發(fā)點疼痛，當(dāng)腰椎間盤突出被切除后，觸發(fā)點疼痛將明顯表現(xiàn)出來。因此，注意腰臀肌觸發(fā)點疼痛的診斷和治療，可以避免誤診和誤手術(shù)，從而減少患者不必要的支出和痛苦[10]。二者鑒別要點：腰椎間盤突出癥以下腰痛或一側(cè)臀部疼痛伴坐骨神經(jīng)痛為主癥，其疼痛放射部位與突出物壓迫節(jié)段的腰骶神經(jīng)所循行部位相符，行走、站立、咳嗽時疼痛加重，患者臥床休息后腰腿痛多可緩解；壓痛部位一般在椎旁、梨狀肌、腘窩、腓腸肌、脛前等。直腿抬高試驗及其加強(qiáng)試驗陽性，屈頸試驗、挺腹試驗陽性。CT、MRI檢查椎間盤突出部位與疼痛放射部位及神經(jīng)定位體征一致，本病一般行腰椎牽引后下肢放射痛可明顯緩解。

3.3 體會

本病的治療不難，中西醫(yī)結(jié)合治療具有極佳的療效。正確處置的關(guān)鍵在于診斷，否則極易誤診而誤治以致病情遷延不愈，甚至施行腰椎間盤摘取手術(shù)。診斷的關(guān)鍵在于觀察其典型的臨床癥狀并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，器械檢查對本病無直接診斷價值。臨床上若出現(xiàn)一側(cè)臀部疼痛伴下肢牽涉痛，臥床休息時疼痛不緩解反而加重者，須考慮本病的可能。坐骨結(jié)節(jié)外緣觸發(fā)點的診斷性注射治療對本病的明確診斷有實際意義。

總之，利用肌筋膜觸發(fā)點疼痛理論對股方肌損傷進(jìn)行診斷并采取中西醫(yī)結(jié)合分期綜合治療，具有十分現(xiàn)實的臨床應(yīng)用價值和良好的療效。

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