標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)代謝綜合征影響的研究

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 徐曉峰

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)的患病率增高，我國(guó)的MS的患病率為14%～16%，且MS患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)MS患者顯著增高，主要臨床結(jié)局是糖尿病和冠心病，應(yīng)及早防治[1]。2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次指南(NCEP-ATPⅢ)指出，減輕BMI、增加體力活動(dòng)、長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食療法及提倡健康的生活方式將作為主要治療手段[2]。我們以低血糖負(fù)載食物選擇原則，設(shè)計(jì)了一套標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)體系，對(duì)MS患者進(jìn)行完全互動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)綜述如下。

1 “低血糖指數(shù)”食物的概念

“低血糖指數(shù)”食物這個(gè)概念是1981年加拿大學(xué)者Jenkins首先提出的，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效生理學(xué)指數(shù)。 食物血糖生成指數(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)為“血糖指數(shù)”(glyemic index，GI)，是食物的一種生理學(xué)參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)，它表示含有50 g有價(jià)值的碳水化合物食物，與含有等量碳水化合物的標(biāo)準(zhǔn)參考物(一般用葡萄糖或白面包)，在2 h內(nèi)體內(nèi)血糖應(yīng)答值的百分比。一般認(rèn)為，某食物的GI＜55為低GI食物，GI在55～70之間為中GI食物，當(dāng)GI＞70時(shí)，稱(chēng)為高GI食物。高GI食物進(jìn)入胃腸后消化快、吸收率高；葡萄糖釋放快，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值高。低GI食物在胃腸中停留時(shí)間長(zhǎng)，吸收率低；葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后的峰值低。

近年來(lái)，GI在非傳染性慢性病控制中的作用受到廣泛關(guān)注，在國(guó)外大規(guī)模人群隊(duì)伍研究表明，低GI或低血糖負(fù)荷膳食可降低糖尿病的危險(xiǎn)性[3]。在我國(guó)孫建琴[4]采用隨機(jī)交叉試驗(yàn)研究不同的GI膳食對(duì)2型糖尿病的影響，發(fā)現(xiàn)低GI飲食有助于改善糖脂代謝和體重控制。但是GI有3個(gè)方面的不足：①GI只是反映食物種類(lèi)，而并沒(méi)有考慮食物本身的碳水化合物的數(shù)量。②GI只是相對(duì)值，無(wú)法反映膳食總能量的控制及平衡膳食的搭配。③混食效應(yīng)對(duì)GI的影響很大，脂肪、蛋白質(zhì)等食物成分的混入往往導(dǎo)致GI下降。因此單純依靠GI還不能選擇所有食物，使它的應(yīng)用受到限制。

2 標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的原理與方法

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的原理 標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是在調(diào)查國(guó)人的飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知的基礎(chǔ)上，依據(jù)低GI食物選擇原則，針對(duì)BMI≥25 kg/m2的MS患者，在控制總熱量的基礎(chǔ)上，以高膳食纖維、低GI(GI值＜55%)的食物，配以替餐營(yíng)養(yǎng)棒和多種維生素及礦物質(zhì)等補(bǔ)充劑。MS患者普遍存在胰島素抵抗，血中胰島素水平過(guò)高，引起高血脂、高血糖、高血壓和肥胖等。標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的選擇食物及替餐營(yíng)養(yǎng)棒能降低胰島素抵抗和高胰島素血癥的危險(xiǎn)，啟動(dòng)人體脂肪的分解，消耗體內(nèi)堆積脂肪，使體重下降，改善MS的癥狀，達(dá)到預(yù)防或延緩糖尿病、心血管疾病的發(fā)生。進(jìn)食低GI食物使維持正常體重和減肥更容易成功，這是因?yàn)榈虶I食物是天然的食欲抑制劑，具有更強(qiáng)的飽腹感，讓人長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)饑餓感而避免過(guò)多的進(jìn)食。醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)電話或IT平臺(tái)對(duì)MS患者共同進(jìn)行跟蹤和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，有助于提高干預(yù)效果和增加患者的依從性。維持期以美國(guó)農(nóng)業(yè)部和衛(wèi)生與公共服務(wù)部聯(lián)合頒布的《2005年美國(guó)膳食指南》[5]為食物選擇原則，減少食物中的飽和脂肪酸與膽固醇的攝取，增加多不飽和脂肪酸的攝入，進(jìn)一步控制體重，增加MS的干預(yù)效果。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法 對(duì)BMI≥25 kg/m2的MS患者由醫(yī)生進(jìn)行“一對(duì)一”的醫(yī)療咨詢(xún)，幫助患者從心理及物質(zhì)方面做好準(zhǔn)備。營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)醫(yī)師的營(yíng)養(yǎng)處方對(duì)每位患者進(jìn)行培訓(xùn)，教會(huì)如何使用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)輔助工具及各階段的食物選擇原則。干預(yù)時(shí)間8周，分啟動(dòng)期，減重期和維持期三個(gè)階段完成，每日熱卡攝入控制在1 300～1 600 kcal之間。前兩個(gè)階段時(shí)間4周，以低GI食物選擇原則，配以替餐營(yíng)養(yǎng)棒、脂肪分解測(cè)試試紙和多種維生素及礦物質(zhì)等補(bǔ)充劑 (由浙江大學(xué)諾特營(yíng)養(yǎng)中心提供)。營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)或短信方式與患者每天聯(lián)系一次，了解當(dāng)天的飲食情況及體重，尿酮體測(cè)試結(jié)果等參數(shù)，患者于干預(yù)后的第3天開(kāi)始每天同一時(shí)間(晨起)用脂肪分解測(cè)試試紙測(cè)試尿酮，若尿酮顯示+～++++，說(shuō)明機(jī)體啟動(dòng)脂肪分解，若尿酮陰性，營(yíng)養(yǎng)師要了解當(dāng)天的飲食的執(zhí)行情況，針對(duì)患者可能存在的飲食問(wèn)題給予及時(shí)的處理。維持期以美國(guó)農(nóng)業(yè)部和衛(wèi)生與公共服務(wù)部聯(lián)合頒布的《2005年美國(guó)膳食指南》為食物選擇原則，時(shí)間4周。醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師定期和患者保持聯(lián)系，指導(dǎo)其改善飲食和生活方式。

3 MS診斷標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)效果

3.1 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具備4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者診斷為MS：①超重和(或)肥胖。BMI≥25 kg/m2。②高血糖?？崭寡?FPG)≥6.1 mmol/L，餐后血糖≥7.8 mmol/L及或已確診為糖尿病并治療者。③高血壓。血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及或已確診為高血壓并治療者。④血脂紊亂?？崭寡錞G≥1.7 mmol/L及或空腹血清HDL-C降低 (男性＜0.9 mmol/L，女性＜1.0 mmol/L)。

3.2 干預(yù)效果 代謝綜合征是一組由遺傳因素與環(huán)境因素共同決定的臨床綜合征，包括葡萄糖與胰島素代謝異常、肥胖(特別是腹型肥胖)、高脂血癥與高血壓[7]。我們對(duì)BMI≥25 kg/m2的MS患者進(jìn)行兩個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)發(fā)現(xiàn)BMI、FPG、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、收縮壓、舒張壓均明顯下降，降低了糖尿病和心腦血管疾病的危險(xiǎn)性[8-9]。BMI主要反映全身性肥胖，腰臀比值(W/H)反映中心性肥胖，內(nèi)臟脂肪面積(VFA)可反映內(nèi)臟型肥胖，非酒精性脂肪肝是多種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂積蓄過(guò)多的一種病理狀態(tài)。采用電阻抗法檢測(cè)內(nèi)臟型肥胖較準(zhǔn)確，以VFA=100 cm2作為判斷腹內(nèi)脂肪增多的切割點(diǎn)，當(dāng)VFA＞100 cm2，為內(nèi)臟肥胖[10-11]。MS患者肥胖呈內(nèi)臟型，內(nèi)臟脂肪細(xì)胞的代謝比皮下脂肪活躍。碳水化合物在機(jī)體代謝過(guò)程中可被肝細(xì)胞攝取轉(zhuǎn)化為脂肪酸，繼后酯化為三酰甘油沉淀在肝內(nèi)。標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，不但使BMI下降，而且W/H和VFA也明顯下降，脂肪肝得到改善[12]。

標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在預(yù)防和控制MS方面具有很大的應(yīng)用價(jià)值和很強(qiáng)的操作性，值得臨床廣泛應(yīng)用與推廣。

[1]中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(5)：390-419.

[2]NECP.Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Progrram(NCEP)expert panelon detection，evaluation and treatment of high.Blood chilesterol in adults(adult treat ment paneⅢ)[J].JAMA，2001，285：2486-2497.

[3]Willett W，Manson J，Liu S.Glycemic index，glycemic load，and risk of type 2 diabetes[J].Am J Clin Nutr，2002，76：274-280.

[4]孫建琴，張?chǎng)我?，宗敏，?低血糖指數(shù)膳食對(duì)2型糖尿病患者糖脂代謝和體重控制作用的研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2007，23(6)：541.

[5]周建烈，張穎.《2005年美國(guó)膳食指南》簡(jiǎn)介[J].營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，2005，27(2)：89-97.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志，2004，12(3)：156-161.

[7]金萌萌，潘長(zhǎng)玉，田慧，等.老年人群代謝綜合征與十年心血管疾病死亡率關(guān)系的研究[J].中華心血管病雜志，2008，36(2)：118-119.

[8]徐曉峰，林虹伶，張一祥，等.標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)MS患者的BMI、血脂及空腹血糖的影響[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2008，4(5)：7-8.

[9]徐曉峰，林虹伶，張一祥，等.標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)代謝綜合征(MS)患者的體重指數(shù)、血脂及血壓的影響[J].實(shí)用新醫(yī)學(xué)，2008，9(6)：540-541.

[10]冉興無(wú)，李曉松，董南偉，等.中國(guó)肥胖人群體脂分布特點(diǎn)及其與心血管危險(xiǎn)因素的關(guān)系[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，35(5)：699-703.

[11]Gupta D，Lammersfeld CA，Burrrows JS，el al.Bioelectrical impedance phase angle in clinical Practice：implications for prognosis in adranced colorectal cancer[J].Am J Clin Nutr，2004，80(6)：1634-1638.

[12]徐曉峰，徐英美，蔡纓，等.低血糖指數(shù)膳食對(duì)代謝綜合征患者體重指數(shù)、腰臀比值及內(nèi)脂肪的影響[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2008，10(4)：261-263.