影響電子療案質(zhì)量的主要因素及對策

116023 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū) 張冬梅

療案是重要的醫(yī)療文件，是療養(yǎng)院醫(yī)療信息的重要載體。療案質(zhì)量是療養(yǎng)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理和基礎(chǔ)醫(yī)療水平的綜合反映，直接反映了療養(yǎng)院的管理水平。隨著信息化療養(yǎng)院軟硬件建設(shè)的不斷提升，尤其是依托療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡(luò)化條件全面實(shí)行電子療案管理，對醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求。

1 影響電子療案內(nèi)涵質(zhì)量的主要因素

1.1 醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)能力 電子療案適應(yīng)了醫(yī)學(xué)科技發(fā)展和療養(yǎng)工作科學(xué)管理的需要。它加速了療養(yǎng)員信息流通，可以提供紙張療案無法提供的服務(wù)，從而起到提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量的作用[1]。但是部分醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制、粘貼功能，對療案進(jìn)行復(fù)制，往往不能客觀地、真實(shí)地描述患者的病情變化。療程記錄存在書寫不及時(shí)或提前書寫的情況。部分醫(yī)師存在醫(yī)療水平不高，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素質(zhì)偏低，文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不足，致療程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響療案內(nèi)涵的質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員自覺的療案書寫意識(shí)、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)及對電腦的操作熟練程度等因素都對療案的質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。

1.2 療案質(zhì)量的管理手段 科主任和臨床醫(yī)師對療案質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致療案質(zhì)量的先天不足?？剖胰狈︶槍Ο煱腹芾淼木唧w制度和措施，導(dǎo)致對療案監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理缺失；缺少監(jiān)控系統(tǒng)投入，使質(zhì)控辦環(huán)節(jié)監(jiān)控形同虛設(shè)，使療案質(zhì)量監(jiān)控喪失了最后的防線。

1.3 醫(yī)務(wù)人員的法律觀念 除了國家頒布的各種醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)外，療養(yǎng)院的各種規(guī)章制度及《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》就是我們書寫療案的“法”。療案是療養(yǎng)員療養(yǎng)治療過程全部醫(yī)療情況的真實(shí)記載，規(guī)范的療案書寫，為潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供客觀的憑證。

1.4 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對療案質(zhì)量的重視程度 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對療案質(zhì)量特別重視，應(yīng)把療案質(zhì)量管理作為常抓不懈的日常工作?？浦魅巫鳛閷W(xué)科建設(shè)的帶頭人，也是該科室療案質(zhì)量的首要負(fù)責(zé)人。醫(yī)務(wù)部門對療案抽查，及時(shí)地反饋意見也是提高療案的重要措施。

2 提高療案質(zhì)量的對策

2.1 提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì) 加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練，對新來院的醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)。內(nèi)容包括：療案書寫規(guī)范，崗位責(zé)任制，醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成嚴(yán)格、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時(shí)對全院醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，促進(jìn)療案內(nèi)涵質(zhì)量的提高。每季度療區(qū)組織一次療案培訓(xùn)講座，對醫(yī)療文書進(jìn)行分析講評，提高全員的法律意識(shí)、醫(yī)療安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，這是抓好基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵。加大對在院療案實(shí)時(shí)監(jiān)控力度，充分利用由質(zhì)控人員對在院療案進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并建立電子療案網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)測制度及評分標(biāo)準(zhǔn)。每周至少抽出半天對全院的在院療案進(jìn)行監(jiān)控。對未能按時(shí)完成療養(yǎng)記錄、首次療程記錄的，包括套用模板而無真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告。對療程記錄未按時(shí)完成的，及時(shí)給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量的較好完成。

2.2 建立各級(jí)療案管理組織[2]充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用[3]。各療養(yǎng)科室成立質(zhì)控小組，抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)、醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對本科室出院的療案進(jìn)行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正，杜絕不合格療案出科?？剖抑魅螌Ρ究剖页鲈旱寞煱高M(jìn)行抽查，如有問題由床位醫(yī)師及主治醫(yī)師共同修改。療區(qū)質(zhì)控辦人員對出院歸檔療案進(jìn)行最后把關(guān)核查，并且按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予評分。對不合格療案及時(shí)退回并限時(shí)修改，使甲級(jí)病歷率達(dá)到95%。核查重點(diǎn)是療養(yǎng)康復(fù)療案，把不合格療案消滅在萌芽狀態(tài)。

2.3 提高各級(jí)對療案的重視程度 療養(yǎng)院、療養(yǎng)區(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要對療案質(zhì)量高度重視。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行經(jīng)常性的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理教育，明確質(zhì)量是確保療區(qū)安全穩(wěn)定和諧發(fā)展的基礎(chǔ)，質(zhì)量就是生命，是服務(wù)保障能力，使全體人員都牢固樹立起崗位質(zhì)量意識(shí)，形成人人講質(zhì)量，全力保質(zhì)量的主人翁新風(fēng)尚。

總之，療案管理是療養(yǎng)院管理工作的基礎(chǔ)和核心，療案質(zhì)量可以反映療養(yǎng)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。療養(yǎng)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視療案管理，完善質(zhì)控體系，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)培訓(xùn)和質(zhì)量意識(shí)教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的療案書寫質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量。

[1]張濱.療養(yǎng)院電子療案特點(diǎn)及作用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2008，17(5)：262-263.

[2]李惠榮，李惠香.提高軍隊(duì)療養(yǎng)院療案質(zhì)量方法探討[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2007，16(6)：330-331.

[3]潘溪柳，陳愛娟，許恒.電子病歷的質(zhì)量缺陷與控制[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23(7)：886-887.