我院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保、農(nóng)保接口解決方案及其實(shí)現(xiàn)

葉 俊

（泰興市人民醫(yī)院 信息科， 江蘇泰興 225400）

我院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保、農(nóng)保接口解決方案及其實(shí)現(xiàn)

葉 俊

（泰興市人民醫(yī)院 信息科， 江蘇泰興 225400）

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，作為現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一個(gè)重要組成部分，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作環(huán)境基本成型。我院新更換HIS系統(tǒng)，并成功完成醫(yī)保接口聯(lián)網(wǎng)，實(shí)際應(yīng)用表明該接口運(yùn)行穩(wěn)定可靠。本文闡述我院醫(yī)保接口的解決方案及其實(shí)現(xiàn)。

HIS；醫(yī)保系統(tǒng)；農(nóng)保系統(tǒng)；網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通

TN393.03；R197.324

隨著全國醫(yī)改方案的逐步出臺，醫(yī)保工作不斷深化，醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間有著大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換。針對醫(yī)保系統(tǒng)提供的動(dòng)態(tài)鏈接庫，把醫(yī)保管理功能嵌入到HIS中，全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率。通過高效的接口程序?yàn)樯鐣Ｕ瞎ぷ魈峁┬畔⒅С?，為醫(yī)?；颊咛峁┳顑?yōu)的服務(wù)。建設(shè)“以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)實(shí)體的醫(yī)院[1]，

1 我院醫(yī)保、農(nóng)保接口環(huán)境

1.1 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境

我院分別與廣電及電信運(yùn)營商簽定租用協(xié)議，對醫(yī)保和農(nóng)保都實(shí)現(xiàn)雙網(wǎng)絡(luò)光纖冗余通訊線路，并通過思科AS5400路由器進(jìn)行內(nèi)網(wǎng)接入，形成一套以IC卡為載體，以城域網(wǎng)為主干，采用總線型和星型混合的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，以現(xiàn)代化通訊方式為網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通手段，以客戶機(jī)服務(wù)器模式為系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。內(nèi)網(wǎng)所配置的路由信息有醫(yī)保、農(nóng)合辦備案登記，無特殊情況不許做任何調(diào)整。院方同時(shí)購買了防火墻及網(wǎng)絡(luò)殺毒軟件來保證網(wǎng)絡(luò)的安全。

1.2 軟件環(huán)境

我院采用嵌入式連接的方案，即將醫(yī)保中心及農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室（兩者在下文簡稱中心）提供的動(dòng)態(tài)鏈接庫文件嵌入到我院的HIS管理軟件中，并由DLL文件中的函數(shù)集協(xié)助醫(yī)院HIS系統(tǒng)完成醫(yī)保及農(nóng)保數(shù)據(jù)的傳輸匹配及報(bào)銷的計(jì)算結(jié)賬，當(dāng)有患者需要醫(yī)保運(yùn)算時(shí)，HIS系統(tǒng)將調(diào)用嵌入其中的接口文件來完成相應(yīng)的操作，如讀卡、患者身份確認(rèn)、數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)保預(yù)結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算、返回結(jié)果等，而此接口文件中的函數(shù)基本都采用被動(dòng)調(diào)用的方式操作數(shù)據(jù)，完成HIS交給它們的任務(wù)，并返回相應(yīng)的值給HIS數(shù)據(jù)，最終實(shí)現(xiàn)患者的正常報(bào)銷[2]。在HIS系統(tǒng)中自動(dòng)地實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)操作員在醫(yī)保中心的簽到及簽退工作。

2 醫(yī)保、農(nóng)保藥品、項(xiàng)目、疾病字典對照

醫(yī)保中心及農(nóng)合辦建立了藥品字典庫、項(xiàng)目字典庫、疾病代碼庫。為了統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，以確定醫(yī)保、農(nóng)保報(bào)銷比例，醫(yī)院將所有收費(fèi)項(xiàng)目、藥品及疾病類別都一一與中心進(jìn)行匹配[3]：診療項(xiàng)目是通過《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》中的代碼與中心進(jìn)行對應(yīng)，并由中心控制其報(bào)銷比例及報(bào)銷上限；藥品則將其在醫(yī)院的唯一編碼傳給中心，由中心維護(hù)進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)，并確定是否參保及報(bào)銷比例；疾病編碼則因政策原因只分為腫瘤與非腫瘤，醫(yī)院和中心都有相應(yīng)字段表示，在結(jié)算的時(shí)候會進(jìn)行判別，確定報(bào)銷比例。

因《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》剛實(shí)施不久，很多項(xiàng)目都在不斷的完善，醫(yī)院要不定期的從醫(yī)保中心下載新增項(xiàng)目目錄，并維護(hù)進(jìn)本地項(xiàng)目字典中，再由本地對應(yīng)程序與醫(yī)保中心進(jìn)行逐一對照。

3 我院醫(yī)保、農(nóng)保業(yè)務(wù)流程實(shí)現(xiàn)

3.1 門診病人醫(yī)保收費(fèi)

首先，財(cái)務(wù)操作員通過刷卡請求，通過接口函數(shù)，從中心讀取病人的參保信息，并返回病人門診收費(fèi)流水號；本地再錄入病患所交易的項(xiàng)目明細(xì)，上傳至中心；中心再次返回病人的報(bào)銷情況，進(jìn)行預(yù)結(jié)算；本地得出相應(yīng)結(jié)果，發(fā)送結(jié)算請求，完成醫(yī)保結(jié)算。若其中哪個(gè)部分出了問題，醫(yī)保接口文件會進(jìn)行判斷，并返回錯(cuò)誤日志，我們可以通過日志修改本地內(nèi)容，重新上傳，確?；颊呓Y(jié)算成功，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院HIS的無縫連接[4]。3.2 住院病人醫(yī)保收費(fèi)

病人在入院時(shí)候，操作員及時(shí)進(jìn)行讀卡操作，讀取中心信息，并判斷病人是否享受醫(yī)保待遇，生成中心流水號，再錄入病人疾病種類，為患者進(jìn)行入院登記[5]；每晚，我院HIS中心機(jī)房有專門的程序?qū)颊叩馁M(fèi)用明細(xì)進(jìn)行上傳，避免在結(jié)算時(shí)因上傳數(shù)據(jù)過大，延誤患者出院結(jié)算。

當(dāng)患者出院進(jìn)行結(jié)算時(shí)，HIS系統(tǒng)根據(jù)入院登記時(shí)返回的中心流水號進(jìn)行預(yù)結(jié)算，自動(dòng)將病人的醫(yī)療費(fèi)用返回，如起付段、個(gè)人現(xiàn)金支付、中心支付、參保費(fèi)用，大病救助標(biāo)志等；此時(shí)，對于醫(yī)保若預(yù)結(jié)算返回結(jié)果沒問題，則直接進(jìn)行結(jié)算，并修改中心標(biāo)志為出院狀態(tài)。對于農(nóng)保，先輸入下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請?zhí)?，并讀取中心的本次應(yīng)籌資金額，并錄入返回給中心，再進(jìn)行農(nóng)保結(jié)算。若預(yù)結(jié)算返回結(jié)果有差錯(cuò)，如與中心金額有出入、預(yù)結(jié)算與結(jié)算不一致、起付段不對、醫(yī)保待遇到期等情況，如病人從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入，已經(jīng)發(fā)生費(fèi)用，醫(yī)保起伏段已經(jīng)發(fā)生變化；醫(yī)保中心每5000元為一個(gè)檔次，病人總費(fèi)用超過某個(gè)檔次后報(bào)銷比例不一樣；病人總費(fèi)用已經(jīng)超過最大報(bào)銷金額4萬元，必須要患者本人或家屬到中心補(bǔ)報(bào)銷，要查看日志文件，視情況進(jìn)行人工干預(yù)，再進(jìn)行結(jié)算，并打印指定格式的發(fā)票及費(fèi)用清單給患者。另外，有些情況下患者是不享受醫(yī)保待遇的，如分娩、車禍、工傷、自殺等，必須對其進(jìn)行醫(yī)保審核，若已經(jīng)入院登記則予以撤銷。

每月，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門都需與醫(yī)保、農(nóng)保中心進(jìn)行對接，查看本月來所有的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，特別是離休病人費(fèi)用情況。我們通過外掛報(bào)表的方式打印出每月的門診、住院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，和中心進(jìn)行對賬，并對離休干部進(jìn)行補(bǔ)報(bào)銷。

4 醫(yī)保、農(nóng)保系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的接口分析

醫(yī)保系統(tǒng)是個(gè)高平臺、高效率、及時(shí)性、安全性的系統(tǒng)[6]。首先必須保證醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的唯一性，患者的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)必須實(shí)時(shí)上傳給中心，并嚴(yán)格與中心數(shù)據(jù)一致，任何失誤都可能造成莫名的后果，所以日志文件顯得十分重要，當(dāng)有問題時(shí)，隨時(shí)查看日志文件，及時(shí)與中心溝通，保證不因數(shù)據(jù)發(fā)生錯(cuò)誤，而影響患者就醫(yī)，同時(shí)保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)正確；HIS系統(tǒng)與中心系統(tǒng)之間，要求接口文件具有高效及時(shí)的特點(diǎn)，病人隨到隨即就可以刷卡結(jié)算；同時(shí)，醫(yī)保接口文件要求高安全性，因?yàn)獒t(yī)保中心存儲著全市數(shù)十萬參保人員的信息，所有的醫(yī)院終端路由都在醫(yī)保中心有備份，無特殊情況不得更改。

在全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理的今天，通過對信息的全面采集和整理，擁有全面、安全的醫(yī)患就診信息，應(yīng)對醫(yī)保交易的每個(gè)環(huán)節(jié)都實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和有效管理，在保證醫(yī)保系統(tǒng)安全的前提下，通過接口文件，醫(yī)院終端可以與中心實(shí)現(xiàn)一體化，減少中間環(huán)節(jié)，達(dá)到比較理想的結(jié)果，實(shí)現(xiàn)真正的無縫接口。

[1] 胡斌.我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的生態(tài)性發(fā)展思考—完善“以病人為中心”的信息系統(tǒng)[J].醫(yī)學(xué)信息,2007(1):34-37.

[2] 丁鵬.HIS與醫(yī)保系統(tǒng)的接口實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2006,21(7):27-28.

[3] 黃衛(wèi)平,李軍,李初民,等.我院“軍字一號”工程與醫(yī)保接口解決方案及實(shí)現(xiàn)[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2005(8):45-46.

[4] 進(jìn)才,劉云生,覃飆,等.嵌入式實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的存儲管理[J].小型微型計(jì)算機(jī)系統(tǒng),2003(1):42-45.

[5] 賴曉軍.醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的接口實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2007(9):23-25.

[6] 劉素萍,季瑋,翁海濱.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作流程優(yōu)化與重建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2007(2):106-108.

Design and Realization of the Interface between HIS & Medical Insurance and New Rural Cooperative Medical System of Our Hospital

YE Jun
(Information Department,Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400,China)

As the widespread application of modern cyber technique, the working environment of basic medical insurance network is forming.This paper introduces the design and realization of the interface between HIS & medical insurance and new rural cooperative medical system of our hospital.

HIS;medical insurance system;new rural cooperative medical insurance system;network connectivity

C

1674-1633(2010)01-0081-02

2009-04-09

作者郵箱：yejuns@126.com