橈神經(jīng)深支損傷延誤治療的臨床分析

李 忠 蘇寶輝 衣蘭凱 趙世波 姜厚森

山東省濰坊市人民醫(yī)院手足外科（261041）

橈神經(jīng)損傷為臨床骨科常見損傷，一般患者臨床癥狀較為典型，出現(xiàn)感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，但患者損傷橈神經(jīng)深支后，只有運(yùn)動(dòng)障礙而無感覺障礙，如臨床醫(yī)師檢查不細(xì)致或者對(duì)患者的病情認(rèn)識(shí)不足，常會(huì)造成誤診或者漏診，從而延誤治療時(shí)機(jī)，影響患者的功能恢復(fù)，甚至引起醫(yī)療糾紛。2005年6月～2010年4月，筆者所在醫(yī)院接診28例橈神經(jīng)深支損傷患者，由于各種原因造成不同程度的延誤治療，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者，均為男性，年齡最小14歲，最大49歲，平均31.5±9.7歲。損傷原因：打架斗毆刀刺傷24例，手術(shù)誤傷4例。誤診時(shí)間：最短1d，最長36d。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)麻醉下行切開探查，仰臥體位患肢置于手術(shù)臺(tái)旁桌上，前臂旋前，手掌向下。手術(shù)步驟：①切口，起自肱骨外上髁前面，稍呈弧形向后下方，沿橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間向下切開，長8～10cm。②于橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌間隙切開深筋膜，沿肌間隙分離，將橈側(cè)腕長。短伸肌牽向橈側(cè)，顯露旋后肌，在旋后肌遠(yuǎn)側(cè)找出橈神經(jīng)深支。③如瘢痕多，橈神經(jīng)深支不易在旋后肌遠(yuǎn)側(cè)緣找到，可于肱橈肌與橈側(cè)腕長短伸肌之間切開深筋膜，沿肌間隙分離，顯露深面的旋后?。±w維斜向下外），在該肌上緣尋找橈神經(jīng)。④沿橈神經(jīng)深支向遠(yuǎn)側(cè)分離，找出該神經(jīng)穿出旋后肌遠(yuǎn)側(cè)緣處，注意勿損傷其肌支。⑤為了顯露橈神經(jīng)深支穿過旋后肌的部分，必要時(shí)可將該肌部分切開，注意勿損傷神經(jīng)。顯微鏡下9/0無損傷線吻合6～8針。術(shù)后石膏或支具固定4周后拆除，功能鍛煉。

2 結(jié) 果

28例患者隨訪3～8個(gè)月，26例神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，2例患者就診時(shí)損傷時(shí)間過長，肌肉肌力恢復(fù)差，效果欠佳。

3 討 論

橈神經(jīng)于肘前方，沿肱肌與肱橈肌之間下行，在肘部分為為深淺二支。深支（骨間背神經(jīng)）斜向外下方。穿過旋后肌，繞過橈骨頸轉(zhuǎn)向前臂背側(cè)，支配前臂伸肌群。伴隨軟組織損傷，神經(jīng)通常也會(huì)受累神經(jīng)損傷按照神經(jīng)元與非神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的損傷范圍進(jìn)行分類。Saddon將神經(jīng)損傷分為三類：功能性麻痹，軸索斷傷，神經(jīng)斷傷。Sunderland按照損傷的程度對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行分類（1～5級(jí)）。在神經(jīng)損傷中，會(huì)發(fā)生相對(duì)一致的變性與再生過程。損傷后不久，神經(jīng)斷端即刻腫脹。整個(gè)遠(yuǎn)斷端開始退變后，出現(xiàn)一個(gè)被稱為wallerian變性的過程此過程的特征為軸漿固化、巨噬細(xì)胞出現(xiàn)及雪旺細(xì)飽增生。巨噬細(xì)胞和雪旺細(xì)胞降解神經(jīng)斷端剩下的軸漿與磷脂鞘，使再生的軸突獲得空間。再生由神經(jīng)的近斷端開始，此處wallerian變性僅發(fā)生在很短的一段距離。在此處，軸突形成枝芽，指向遠(yuǎn)端。如這共枝芽未到達(dá)遠(yuǎn)端的雪旺鞘，結(jié)合增生的結(jié)締組織便形成神經(jīng)瘤。然而，如軸突枝芽能夠到達(dá)神經(jīng)鞘遠(yuǎn)端。軸突應(yīng)以1～3mmol/d的最大生長速率生長。

橈神經(jīng)深支的解剖學(xué)基礎(chǔ)，橈神經(jīng)源于臂叢神經(jīng)的后束，分出腋神經(jīng)后，即為橈神經(jīng)。在大圓肌下緣依次分出肱三頭肌和肱肌的肌支及前臂背側(cè)皮神經(jīng)。主司伸肘功能以及前臂背側(cè)中間條帶的皮膚感覺。在肘上分出肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌及肱肌的肌支，主司前臂中立位屈肘和伸肘功能。在肱骨外上髁平面分為深支和淺支，淺支分布于手背橈側(cè)半及橈側(cè)兩個(gè)半手指的背側(cè)皮膚。深支（又稱骨間背側(cè)神經(jīng)）經(jīng)肱橈肌深面進(jìn)入旋后肌兩層肌纖維之間，并在旋后肌內(nèi)及其遠(yuǎn)側(cè)，依次分出數(shù)條肌支，分別支配旋后肌（主司前臂旋后功能）、橈側(cè)腕短伸?。ㄖ魉旧焱螅?、拇長展肌（主司拇指橈側(cè)外展）、拇短伸肌（主司拇指掌指關(guān)節(jié)背伸）、指總伸?。ㄖ魉旧?～5指的掌指關(guān)節(jié)）、小指固有伸?。ㄖ魉旧煨≈傅恼浦戈P(guān)節(jié)）、尺側(cè)腕伸?。ㄖ魉境邆?cè)伸腕）、拇長伸?。ㄖ魉灸粗搁g關(guān)節(jié)背伸）、示指固有伸肌（主司伸示指掌指關(guān)節(jié)）等伸腕，伸指伸拇的伸肌群。單純的橈神經(jīng)深支損傷，只會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，不會(huì)出現(xiàn)感覺障礙。

延誤治療的原因包括客觀原因和主觀原因?？陀^原因：患者自身原因或者病情影響醫(yī)師診斷或因?yàn)閾尵然颊呱雎詸z查。如患者存在嚴(yán)重合并傷及多發(fā)傷出現(xiàn)昏迷、失血性休克等危急情況；患者醉酒不能配合檢查[3]；患者意識(shí)清楚病情危急，接診醫(yī)師為了搶救生命而忽略了全身檢查。主觀原因：①責(zé)任心不強(qiáng)。橈神經(jīng)深支損傷多由于銳器刺傷肘部所致，一般傷口較小。接診醫(yī)師查體時(shí)不夠細(xì)致，只是簡(jiǎn)單查看手指活動(dòng)情況，而未進(jìn)一步檢查掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，重視不夠而延誤治療。②解剖知識(shí)不熟悉。接診醫(yī)師不知道肘部損傷有出現(xiàn)橈神經(jīng)深支損傷的可能。不了解在肘部的以下橈神經(jīng)已分出深淺支，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)分離（淺支司感覺，深支司運(yùn)動(dòng)）。檢查時(shí)以手部感覺正常而排除其損傷的可能，從而延誤治療，因此，臨床醫(yī)師要減少或杜絕漏診和誤診的發(fā)生首先要強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，熟悉解剖知識(shí)。二是要加強(qiáng)責(zé)任心，體格檢查時(shí)認(rèn)真細(xì)致全面，防止漏診及醫(yī)療事故的發(fā)生。

橈神經(jīng)斷端肌肉內(nèi)埋置術(shù)，以往認(rèn)為，神經(jīng)斷裂1.5～2.0年后，肌肉內(nèi)的運(yùn)動(dòng)終板退化乃至消失，且不能再生[4]。近年來不少學(xué)者做了運(yùn)動(dòng)終板再生方面的研究，證實(shí)運(yùn)動(dòng)終板可以再生。修復(fù)神經(jīng)或?qū)⑦\(yùn)動(dòng)神經(jīng)植入肌肉，可在該肌肉內(nèi)形成新的運(yùn)動(dòng)終板，使之重獲神經(jīng)支配。臨床上對(duì)橈神經(jīng)在近肌肉處斷裂，找不到完整的遠(yuǎn)側(cè)斷端時(shí)，或遠(yuǎn)段損壞不能修復(fù)時(shí)，將神經(jīng)近斷端埋入癱瘓的肌肉，可取得良好療效[5]。具體步驟是：按常規(guī)顯露近斷端，切除神經(jīng)瘤，顯微鏡下剝離神經(jīng)外膜，將斷端分成3～5束埋入肌肉內(nèi)，近端將束膜與肌膜縫合1～2針固定，防止脫落。若神經(jīng)有缺損，不能直接理入肌肉。可移植一段神經(jīng)后再埋入肌肉。術(shù)后石膏固定。應(yīng)注意將神經(jīng)埋入健康的肌肉中，避開瘢痕。若肌肉有損傷瘢痕，應(yīng)將神經(jīng)埋入瘢痕遠(yuǎn)端的肌肉內(nèi)。

橈神經(jīng)損傷后的功能重建，橈神經(jīng)損傷后如神經(jīng)缺損過多不能修復(fù)，或雖經(jīng)修復(fù)功能仍未恢復(fù)，可轉(zhuǎn)移前臂屈肌腱重建伸腕、伸拇和伸指功能。常用的方法是：將旋前圓肌轉(zhuǎn)移至橈側(cè)腕長短伸肌腱，以恢復(fù)伸腕功能；尺側(cè)腕屈肌腱轉(zhuǎn)移至指總仲肌腱和示、小指固有伸肌腱，以恢復(fù)伸指功能，橈側(cè)腕屈肌腱或掌長肌腱轉(zhuǎn)移至拇長短伸肌腱及拇長展肌腱，以恢復(fù)拇指伸展功能。也可采用稍有不同的類似方法。

[1]張樹檜,鄭召民.實(shí)用骨科神經(jīng)傷病診斷學(xué)[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1999：131-132.

[2]范頌鳴.周圍神經(jīng)損傷治療失誤76例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2003,32(8)：1151-1153.

[3]張富國,鐘丹,張啟軍.肱骨干骨折并橈神經(jīng)損傷26例[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(2)：86.

[4]關(guān)華立.橈神經(jīng)損傷的顯微外科治療[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(23)：4.

[5]黃粹業(yè) 馬世前 李郁享等. 上臂段橈神經(jīng)損傷的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志.2007,30(03)：225-227.