全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的回顧分析

單 炯,趙 潔,劉瑜婕

2006年新華醫(yī)院經(jīng)過上海市衛(wèi)生局全科醫(yī)師培訓基地評審專家組的初審和復審,被批準為首批上海市面向全國招生的全科醫(yī)師臨床培訓基地,于同年 9月正式開始對 9名 2006級學員實施培訓,至 2009年已連續(xù) 3年招生,共培訓學員 47名。本研究對我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的 3年實踐工作進行回顧,分析培訓計劃的實施效果和學員反饋意見,提出培訓中存在的突出問題和可行的改進措施。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 新華醫(yī)院全科醫(yī)師培訓基地 47名學員。其中2006級 9名,2007級 19名,2008級 19名。分別來自全國 15個省、市、自治區(qū),33所醫(yī)學院校。大學本科學歷 46名,碩士研究生學歷 1名。26名 (55.3%)為應(yīng)屆畢業(yè)生,21名(44.7%)為歷屆畢業(yè)生,其中 15名歷屆生 (31.9%)有 1～2年的臨床醫(yī)療工作經(jīng)歷。均通過市衛(wèi)生局統(tǒng)一筆試、面試后納入培訓。

1.2 培訓方法 嚴格依照 《上海市全科?？漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)細則》標準,制定和實施培訓計劃。

1.2.1 臨床實踐 (1)第一年:共 40周。心內(nèi)科 (6周,含心電圖)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科 (各 4周),腎內(nèi)科、風濕、血液科 (各 2周),老年科 8周,學員自主選修以上某一科室 4周。 (2)第二年:共 52周。兒科 (含兒內(nèi)科、兒童保健科、小兒外科)、急診科、外科 (各 8周),婦產(chǎn)科、腫瘤科 (各 4周),社區(qū)全科門診、家庭病床 (各 6周)、老年護理病房 (4周),學員自主選修以上某一科室 4周。(3)第三年:共 52周。區(qū)疾控中心 (8周),精神、傳染、康復、皮膚科 (各 4周),眼、五官科門診 (各 2周)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點 (16周),學員選修中醫(yī)、放射等科室 (各4周)。

1.2.2 理論學習 (1)第一年:前 8周脫產(chǎn)集中理論學習,后以講座形式分散學習。集中理論學習包括:全科醫(yī)學概論(120學時),社區(qū)常用診斷學基本方法 (90學時),醫(yī)學營養(yǎng)學 (24學時),我國和上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展 (6學時)。業(yè)務(wù)講座包括:社區(qū)常見病多發(fā)病的診斷與鑒別診斷(32學時),社區(qū)合理用藥 (12學時),急診醫(yī)學及雙向轉(zhuǎn)診(18學時),社區(qū)康復 (18學時),常規(guī)實驗室檢查指標及意義 (8學時),腫瘤病防治 (16學時)。 (2)第二年:2周脫產(chǎn)集中理論學習,其余以講座形式分散學習。集中理論學習包括:社區(qū)預防保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理 (各 36學時)。業(yè)務(wù)講座包括:兒科常見病診治 (20學時),兒童生長發(fā)育及保健(8學時),婦科常見病診治 (12學時)。(3)第三年:2周脫產(chǎn)集中理論學習:實用衛(wèi)生統(tǒng)計與流行病原理與方法 (54學時),科研設(shè)計與論文撰寫 (18學時)。

1.2.3 培訓考核 由出科考核、年度考核、畢業(yè)考核三部分組成。(1)出科考核:在學員每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時,由科室組織實施?？己朔謨刹糠?臨床綜合評分和出科考試成績。臨床綜合評分由學員的帶教老師考核,占考核總評分的 60%。出科考試由科室教學干事 (已獲得全科師資培訓合格證書)負責考核,占考核總評分的 40%。(2)年度考核:在學員第一、二年輪轉(zhuǎn)計劃完成時,由我院全科教研室 (即全科培訓基地考核小組)組織實施。第一年度考核內(nèi)容包括:內(nèi)科理論筆試,心電圖和 X線讀片,體格檢查。第二年度考核內(nèi)容包括:外、婦、兒、急診科理論筆試及相關(guān)操作,社區(qū)站點標準化病人接診考試。(3)畢業(yè)考核:在學員第三年輪轉(zhuǎn)計劃基本完成時,由上海市衛(wèi)生局組織實施?？己朔秩糠?理論筆試、基本技能和操作考試、標準化病人病例分析考試 (三項總成績滿分都是 100分)。

1.3 調(diào)查方法 在查閱文獻和專家論證的基礎(chǔ)上,結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身服務(wù)特點,自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷中包括臨床實踐、理論學習、師資隊伍、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓認同度、全科醫(yī)學發(fā)展遠景等 5個測量項目。于 2008-12-17由專人對新華醫(yī)院全科醫(yī)師培訓基地的 2006、2007級學員共 28人進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷 28份,以無記名形式進行,回收有效問卷 28份,有效回收率為 100%。

2 結(jié)果

2.1 2006級學員的考核成績 2006級 9名全科學員在培訓第2年全部通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試;在培訓第 3年結(jié)束時全部通過上海市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織的畢業(yè)考核,其中理論筆試成績?yōu)?(88.67±6.54)分,基本技能和操作考試成績?yōu)?(93.58±3.40)分,標準化病人病例分析考試成績?yōu)?(75.67±8.00)分,合格率為 100%。

2.2 28名 2006、2007級學員的問卷調(diào)查結(jié)果

2.2.1 臨床實踐反饋 在臨床基地實踐中,學員認為能接觸到更多病種 26人 (92.9%),獲得更多臨床操作機會 21人(75.0%),培養(yǎng)良好診療思路 20人 (71.4%)。在社區(qū)實習基地實踐中,學員認為有利于醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng) 19人(67.9%),更貼近全科醫(yī)師的實際工作 17人 (60.7%)。

2.2.2 理論學習反饋 在內(nèi)容上,學員認為對社區(qū)工作幫助最大的是:社區(qū)常見病多發(fā)病的診斷與鑒別診斷 23人(82.1%),急診醫(yī)學及雙向轉(zhuǎn)診 23人 (82.1%),社區(qū)合理用藥 21人 (75.0%),文獻檢索 12人 (42.9%)。在教學形式上,24人 (85.7%)認為多形式的教學方式能提高學習興趣。對于教學方法的受歡迎程度是:20人 (71.4%)選擇標準化病人,12人 (42.9%)選擇以問題為基礎(chǔ)的病例分析。

2.2.3 師資反饋 對于臨床基地師資,20人 (71.4%)認同帶教老師有必要在帶教前接受全科師資培訓或短期下社區(qū)熟悉工作。對于社區(qū)實習基地師資,僅 9人 (32.1%)認為帶教老師的帶教意識強,5人 (17.9%)對帶教老師的帶教水平表示滿意,23人 (82.1%)認為社區(qū)帶教老師有必要到三級醫(yī)院進修。

2.2.4 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓認同度 有 22人 (78.6%)愿意向他人推薦全科醫(yī)師規(guī)范化培訓,有 6人 (21.4%)不愿意推薦。

2.2.5 全科醫(yī)學的發(fā)展遠景 學員普遍不夠樂觀。18人(64.3%)認為現(xiàn)行醫(yī)保體制不利于全科發(fā)展,22人(78.6%)認為居民對社區(qū)醫(yī)師的水平不夠信任,17人(60.7%)認為全科醫(yī)師收入低,15人 (53.6%)認為政府給予全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的傾斜政策少。

3 討論

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓是衛(wèi)生部普通?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式之一,屬于畢業(yè)后醫(yī)學教育,是臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中極為重要和關(guān)鍵的階段,培訓的核心是提高醫(yī)師的臨床技能[1]。我院連續(xù) 3年招收的47名學員來源于全國 33所醫(yī)學院校,臨床業(yè)務(wù)水平參差不齊。因此,我院將培訓目標確立為:緊密結(jié)合全科醫(yī)學教育特點,加強學員臨床綜合能力的培養(yǎng),使學員適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) “六位一體”功能的要求,并成為合格的全科醫(yī)師和社區(qū)骨干。

在培訓計劃的制定和實施中,我院借鑒了北京一些醫(yī)院的實踐經(jīng)驗[2-3]。在臨床實踐的安排和理論學習的設(shè)置上,側(cè)重于學員 “三基”培訓和臨床思維能力培養(yǎng)。同時,通過建立嚴格的考核制度,衡量和保障學員的培訓質(zhì)量[4]?；仡?2006級學員 3年的培訓過程和取得的成績,本研究認為制定和實施適合全科醫(yī)學教育特點的培訓計劃是行之有效的。從學員畢業(yè)考試情況分析,學員在理論和技能方面都取得了較好的成績,相比之下,學員對于標準化病人的接診和病例分析顯得相對薄弱。提示我們?nèi)绾芜M一步提高學員的臨床思辨能力和應(yīng)診能力,有待于在今后的培訓中不斷探索和實踐。

另一方面,學員對于培訓計劃的反饋顯示臨床基地和社區(qū)實習基地缺一不可。臨床基地有利于學員接觸更多的病種,獲得較多的操作機會,且通過平時的三級查房和業(yè)務(wù)學習可形成清晰的臨床思路。社區(qū)實習過程更貼近學員今后的實際工作,且社區(qū)醫(yī)療工作較三級醫(yī)院相對寬松,學員有更多的時間學習如何與社區(qū)居民溝通。理論學習應(yīng)更偏重內(nèi)容的實用性,尤其是社區(qū)常見病多發(fā)病的診斷與鑒別診斷、院前急救、社區(qū)合理用藥等知識。教學形式的多樣性能增加學員的學習興趣,尤其是標準化病人接診、病例分組討論,受到學員的普遍歡迎。

近 3年來,全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員日益增多,師資不足尤其是社區(qū)實習基地師資匱乏的現(xiàn)狀成為培訓中的突出問題。要培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師,首先要有一支高素質(zhì)的全科師資隊伍。而目前只能依靠?？漆t(yī)師來進行全科醫(yī)師培養(yǎng),但必須經(jīng)過全科醫(yī)學相關(guān)知識培訓,了解全科醫(yī)學特點和基本原則,轉(zhuǎn)變觀念,否則會影響培訓質(zhì)量[5]。我院已連續(xù) 3年選派全科基地教學干事參加衛(wèi)生部、上海市全科醫(yī)學師資培訓中心、上海市全科醫(yī)學教育培訓中心組織的為期 5天至 2周的師資培訓班,28位醫(yī)師取得合格證書。但仍有相當一部分師資未經(jīng)過系統(tǒng)學習。而社區(qū)實習基地的師資情況更不容樂觀。全科主治醫(yī)師中,僅 30.8%接受過社區(qū)師資培訓。在目前承擔帶教任務(wù)的師資中,只有 1人經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓,其余均為崗位培訓[6]。從學員對社區(qū)師資的反饋來看,大部分學員對社區(qū)師資的帶教水平不夠滿意,包括其業(yè)務(wù)水平和帶教意識。為此,我院從兩方面入手加快師資隊伍建設(shè)。在臨床基地,除定期選送醫(yī)師參加師資培訓外,我們盡可能選擇有下社區(qū)經(jīng)歷的醫(yī)師擔任帶教師資,并通過院報宣傳讓更多醫(yī)師了解全科醫(yī)學。在社區(qū)實習基地,我們選派一些教學經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師擔任社區(qū)首席醫(yī)師,定期對社區(qū)帶教師資開展教學查房、臨床示范、教學督導,并和社區(qū)師資組成學員考核小組,協(xié)助社區(qū)建立完善的教學管理制度,提高師資的帶教意識和帶教能力。本研究結(jié)果同時顯示,約兩成的學員對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓持消極態(tài)度,表示不愿向他人推薦?，F(xiàn)行醫(yī)保體制、居民傳統(tǒng)觀念、全科醫(yī)師收入待遇和日后的繼續(xù)教育等問題,造成學員對全科醫(yī)學的發(fā)展遠景普遍不樂觀。在探索全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的基礎(chǔ)上,完善全科醫(yī)學教育體系,對于緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對高素質(zhì)全科醫(yī)學人才的急需具有十分重要的意義[7-8]。而如何完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的各項配套政策,提高全科醫(yī)師的社會地位和待遇,出臺全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的傾斜政策,以減少經(jīng)過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)師日后流失,可能已成為必須關(guān)注的問題。

1 衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會.?？漆t(yī)師培訓標準 (試行)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007.

2 賈利文.對全科醫(yī)師教學與管理的探討 [J].全科醫(yī)學臨床與教育,2007,5(2):136-137.

3 賈明艷,蔣保季.全科醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐的幾點體會 [J].中國全科醫(yī)學,2007,10(1):15-17.

4 路陽,徐燚,郭新節(jié) .全科醫(yī)師規(guī)范化培訓模式的實踐與研究[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2005,19(2):18-21.

5 羅森林,何坪,李曼霞 .我國骨干全科醫(yī)師崗位培訓現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學,2008,11(7):1130.

6 趙潔,單炯.上海全科醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)實習基地教學開展現(xiàn)狀分析 [J].中國全科醫(yī)學,2008,11(2):203-205.

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