慢性阻塞性肺疾病的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

喬翠霞 李素云

(河南中醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所,河南 鄭州 450008)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展為特征的一種可以預(yù)防和治療的疾病〔1〕。肺功能測(cè)定是診斷 COPD的金標(biāo)準(zhǔn),吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼吸量(FEV1)＜80%預(yù)計(jì)值,且 FEV1/用力肺活量(FVC)＜70%者,可確定為不完全可逆的氣流受限。近年來(lái),COPD發(fā)病率及死亡率上升迅速,因此,加強(qiáng)研究 COPD流行病學(xué),對(duì) COPD易感人群預(yù)防和治療具有積極的推動(dòng)作用。

1 COPD的流行病學(xué)現(xiàn)狀

由于全球各地區(qū)人群特征和暴露因素不同,流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)方法存在差異,目前世界各地的 COPD流行病學(xué)報(bào)道的發(fā)病率不盡一致。同一項(xiàng) COPD流行病學(xué)調(diào)查資料,若分別按美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)、COPD全球創(chuàng)議(GOLD)對(duì) COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析,成人 COPD的發(fā)病率分別為2.9%、14.3%和 13.9%〔2〕。通過(guò)分析近幾年資料發(fā)現(xiàn),COPD流行病學(xué)存在以下幾個(gè)特點(diǎn)。

1.1 COPD發(fā)病率的特征 ①不同國(guó)家和地區(qū)COPD發(fā)病率存在差異。據(jù)統(tǒng)計(jì)當(dāng)前 COPD在全球人群中發(fā)病率大約是10%〔3〕,在歐洲,40～ 69歲人群 COPD的發(fā)病率為 9.1%,英國(guó)、法國(guó)、波蘭約 10%的成年人有慢性咳嗽、咯痰并伴氣流阻塞征象,導(dǎo)致了 COPD高發(fā)病率。在美國(guó)國(guó)家健康調(diào)查發(fā)現(xiàn) 25歲以上人口 COPD發(fā)病率 6%〔4〕。在亞洲地區(qū),日本 2001年40歲以上人群中COPD發(fā)病率為 6.7%。菲律賓為 6.3%,新加坡為 3.5%〔5〕。在中國(guó)預(yù)計(jì)有 2 500萬(wàn)例 COPD患者,北京、遼寧、湖北農(nóng)村地區(qū)的 15歲及以上的人群調(diào)查中 COPD發(fā)病率平均為 3%,湖北和遼寧分別為l.8%和 1.6%,而北京市延慶縣 COPD高達(dá) 9.11%〔6〕,上海城區(qū) 60歲以上人群 COPD發(fā)病率為 11.9%;農(nóng)村地區(qū)為 15.2%,廣州市區(qū)為 7.49%〔7〕,韶關(guān)農(nóng)村為 12%〔8〕。天津市城鄉(xiāng)慢性阻塞性肺疾病流行病學(xué)調(diào)查比較分析發(fā)現(xiàn)農(nóng)村發(fā)病率高于城市〔9〕。②COPD發(fā)病率隨年齡增大而增高。在歐洲 1997年對(duì) 45歲以上人口的普查中,德國(guó)有 COPD患者 270萬(wàn),英國(guó)有 300萬(wàn)人,西班牙有 150萬(wàn)人,意大利有 260萬(wàn)人,法國(guó)有 260萬(wàn)人〔10〕。發(fā)展中國(guó)家 COPD發(fā)病率預(yù)計(jì)在今后的 20年中,亞、非國(guó)家將迅速上升。日本 2001年的流行病學(xué)調(diào)查表明,40歲以上人群中 COPD發(fā)病率為8.5%,據(jù)此估計(jì)全日本的 COPD患者約為 530萬(wàn)例〔11〕。在我國(guó) COPD流行病調(diào)查的基礎(chǔ)上,選取農(nóng)村地區(qū) 40歲以上的女性為分析對(duì)象,農(nóng)村女性總體發(fā)病率為 5.4%〔12〕。

1.2 COPD病死率的特征 許多 COPD患者甚至在死亡后,還未做出 COPD的明確診斷〔13〕。預(yù)計(jì)到 2020年,全球 COPD病死率將從 1990年的第 4位上升到第 3位〔14〕。在美國(guó)每年有10萬(wàn)COPD患者死亡,占美國(guó)死亡原因的第 4位。而 COPD的病死率仍在上升,在 1979年 ～1993年增長(zhǎng)了 46.6%。1990年全球有 4 400萬(wàn)人患 COPD,而美國(guó)則占 1 400萬(wàn)人,1995年美國(guó)有 9.2萬(wàn)人死于COPD,由此估計(jì)該年全球約有 288萬(wàn)人死于 COPD,2001年 WHO估計(jì) COPD的全球病病死率為 44.2/10萬(wàn),并且人數(shù)仍在不斷增加。在中國(guó),2005年呼吸系統(tǒng)疾病(主要是 COPD)占城市居民主要死亡構(gòu)成中占 12.6%,居第 4位;在農(nóng)村占 23.5%居第 1位〔15〕。2006年 5月公布的《中國(guó)慢性病報(bào)告》指出,2000年因 COPD死亡的人數(shù)達(dá)到 128萬(wàn),而且有逐年增加之勢(shì)。

2 COPD的危險(xiǎn)因素

2.1 吸煙 吸煙是COPD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一,大約 15%～20%的吸煙者可發(fā)展為 COPD。據(jù) WHO估計(jì),被動(dòng)吸煙導(dǎo)致成人 COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性上升 10.5%～43%,兒童和慢性暴露人群中更是如此〔16〕。在希臘,35歲以上、吸煙 100支以上的總的 COPD發(fā)病率為 8.4%,其中,男性 11.6%,女性 4.8%,且吸煙強(qiáng)度與 COPD發(fā)病率顯著相關(guān)〔17〕。40～55歲瑞典城市及郊區(qū)吸煙人群的篩查中,COPD發(fā)病率 27%〔18〕。吸煙者在發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)量緩慢下降,而在發(fā)展中國(guó)家上升,尤其是亞洲和非洲,相對(duì)于男性來(lái)說(shuō),吸煙對(duì)于女性的危險(xiǎn)性更大,并且與女性煙草的消耗量增長(zhǎng)呈正比。另外,吸煙能使支氣管上皮纖毛變短、不規(guī)則、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙,降低局部抵抗力,削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用,引起支氣管痙攣,增加氣道阻力。吸煙者肺功能的異常率較高,FEV1的年下降率較快。有資料表明在非吸煙者中,成年人FEV1每年平均下降速率是 20～30 ml,在大多數(shù)吸煙者中,年平均下降速率增加到 30～45 ml,在易患 COPD的吸煙者中,年下降速率可達(dá) 80～100 ml。若早期戒煙,可以明顯延緩肺功能的下降,減少COPD的發(fā)病率,使吸煙者發(fā)病危險(xiǎn)降低至近似于不吸煙者的水平。我國(guó)15歲以上大約 67%的男性和 4%的女性吸煙,占世界吸煙者的 1/3。基于目前的吸煙比率,中國(guó)吸煙者的病死率將大幅增加〔19〕。鐘南山指出,吸煙者 COPD發(fā)病率明顯高于不吸煙者,而且吸煙的種類(lèi)和開(kāi)始吸煙的年齡對(duì) COPD發(fā)病率有明顯影響〔20〕。

2.2 職業(yè)暴露 矽塵是職業(yè)性呼吸道毒物的重要粉塵之一,慢性暴露于矽塵可不引起矽肺,但可引起慢性支氣管炎,肺氣腫和(或)小氣道疾病,可引起氣流阻塞〔21〕。而硅塵暴露也可致COPD,甚至在沒(méi)有兩肺放射學(xué)征象時(shí),其可以和氣流阻塞獨(dú)立存在。從事水泥廠工作的工人,其肺功能降低且呼吸道癥狀發(fā)病率增高。從事橡膠工作,肺功能每年下降 0.08%。亦有材料證實(shí)紡織業(yè)是 COPD的高危因素。暴露于鋼鐵粉塵其COPD發(fā)病率男性為 16.1%,女性為 4.4%。暴露于粉塵和金屬采礦業(yè)及鎘礦氣體中均和氣道阻塞有關(guān)。

2.3 空氣污染 近年來(lái),室內(nèi)空氣污染與 COPD發(fā)病率的相關(guān)性日益受到關(guān)注。大約 50%發(fā)展中國(guó)家依賴于動(dòng)物糞便、柴草為燃料,這些物質(zhì)的開(kāi)放燃燒會(huì)造成室內(nèi)通氣不良,有機(jī)煙塵中會(huì)有許多有害物質(zhì),如顆粒和一氧化碳,燃煤的煙塵中含有硫氧化物和氮氧化物及碳?xì)浠?它們可引起呼吸道疾病。每年,農(nóng)村約有 190萬(wàn)人死于室內(nèi)污染,而城市約 45萬(wàn)人死于此。室內(nèi)可吸入顆粒物是室外的 2～4倍,因此應(yīng)用有機(jī)燃料是 COPD很強(qiáng)的高危因素。土耳其的調(diào)查結(jié)果顯示,使用生物燃料在室內(nèi)做飯,其 COPD發(fā)病率為 12.4%,高于不使用該燃料者的 3.9%〔22〕。COPD的另一重要影響因素是室外空氣污染,長(zhǎng)時(shí)間的暴露在空氣的有毒顆粒物中,如二氧化硫(SO2)、氮氧化物及光化學(xué)物質(zhì),可增加 COPD發(fā)病率。空氣污染尤其是在拉丁美洲、印度和中國(guó)的城市是個(gè)突出的問(wèn)題,每年約有50萬(wàn)人死于空氣中的懸浮顆粒物(TSP)和 SO2。我國(guó)一些城市,非吸煙者肺氣腫病死率比美國(guó)的幾乎高 100倍,這與城市中的空氣污染密切相關(guān)。有研究表明,面包烘烤、地毯編織、生物燃料是造成肺疾病的重要危險(xiǎn)因素,家禽飼養(yǎng)、使用煤油、氣體燃料是相對(duì)危險(xiǎn)因素〔23〕。取暖造成的污染與 COPD發(fā)病率有關(guān),尤其是取暖月份長(zhǎng)短與 COPD發(fā)病率存在劑量反應(yīng)關(guān)系。

2.4 呼吸道感染 呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素,有證據(jù)表明潛在的腺病毒感染或細(xì)菌可能與COPD的發(fā)病有關(guān)系〔24〕。兒童期下呼吸道感染是以后形成 COPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,在英國(guó)的一項(xiàng)對(duì) 618例 70歲以上的人群調(diào)查中,發(fā)現(xiàn) 2歲以前曾患呼吸道疾病與成人后COPD的發(fā)生有因果關(guān)系。

2.5 遺傳因素與宿主因素 有資料表明 COPD發(fā)病具有典型的多基因遺傳特點(diǎn)和家族聚集傾向,患者各級(jí)親屬的發(fā)病率高于群體發(fā)病率,親代中有 COPD患者,是子女 FEV1(ml)降低和FEV1＜70%預(yù)計(jì)值的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔25〕,但目前尚不能解釋這種聚集性是遺傳因素所致還是環(huán)境因素造成。重度吸煙者中也僅有 20%左右發(fā)展成 COPD,COPD患者體內(nèi)可能存在遺傳易感基因。α1-抗胰蛋白酶(AAT)的 ZZ純合子引起的 α1-AT缺乏是迄今為止唯一證實(shí)的 COPD遺傳易感因素。COPD,尤其是無(wú)放射性肺氣腫表現(xiàn)的COPD的發(fā)生,與腫瘤壞死因子(TNF-α)、489G/A基因多態(tài)性相關(guān)〔26〕。 其他的基因如 α1-抗凝乳蛋白酶,可以解釋吸煙者的COPD基因易感性,微粒體環(huán)氧化物水解酶可能與 COPD有關(guān)。

2.6 營(yíng)養(yǎng)狀況 有研究表明,營(yíng)養(yǎng)狀況可以影響肺功能及患COPD的傾向。尤其多食用新鮮水果及魚(yú)類(lèi)對(duì)肺部健康有益,飲食中富含水果和蔬菜,可以降低呼吸道疾病的危險(xiǎn)。可能和這些食物中含有抗氧化劑營(yíng)養(yǎng)素(維生素C和維生素E等)有關(guān)。因此,改善飲食健康,食用富含水果、蔬菜和整粒谷物的食物及低酒精低脂肪的食物,能保護(hù)兒童及成人的呼吸道健康。2.7 其他 如社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、氣象因素、性別等也與 COPD相關(guān)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況愈低下,肺功能減少率愈高。而氣候條件的不同,COPD的發(fā)病高峰不同,秋末冬初增多,隆冬反而減少,但到了 3月份又出現(xiàn)發(fā)病高峰,這種發(fā)病情況與大氣環(huán)流的季節(jié)變化有密切關(guān)系。一項(xiàng)美國(guó) 1979年 ～1993年的死因調(diào)查中,31 314 160例死者中,8.2%死于 COPD,其中男性增長(zhǎng)了17.1%,女性則增長(zhǎng)了 126.1%〔27〕。姚婉貞等〔26〕對(duì)北京市延慶縣 5個(gè)自然村中 40歲以上的 1 624人進(jìn)行入戶調(diào)查,其中男性發(fā)病率為 15.05%,女性發(fā)病率為 3.76%。

3 COPD的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

由 COPD引起的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重,已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題〔28〕,COPD是美國(guó)成人住院的主要原因之一。1998年COPD住院的患者近 66.2萬(wàn)例,占總住院人數(shù)的 1.9%,COPD的住院率為 38.3/萬(wàn)?，F(xiàn)住院率正在迅速上升,2002年因COPD住院的患者占總住院人數(shù)的 13%,其中 55歲以上人群中,COPD是首位的住院原因,占總住院人數(shù)的 52.9%〔29〕,COPD反復(fù)加重,惡化住院率高達(dá) 49.4%〔30〕。2000年 COPD在美國(guó)直接和間接費(fèi)用 240億美元,2001年達(dá) 344億美元〔31〕。預(yù)計(jì)到 2020年,COPD將是世界第 5位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國(guó)研究顯示,輕、中及重度 COPD患者的勞動(dòng)能力分別下降 3.4%、3.9%和 14.4%,COPD導(dǎo)致工作喪失將導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失〔32〕。目前,我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確的有關(guān) COPD住院率的資料?？傊?COPD嚴(yán)重影響了世界經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)速度。

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