重癥急性胰腺炎合并胰周感染手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

聶明輝

(遼寧省營口市中心醫(yī)院普外一科 遼寧 營口 115001)

近年來重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)治療雖基本有章可循,但結(jié)果遠(yuǎn)不令人滿意,病死率仍在15%左右,多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)及胰腺、胰腺周圍組織的繼發(fā)感染是SAP的主要死亡原因,15%的病死率中有一部分病例在SAP的病程早期,即出現(xiàn)難以控制的器官功能障礙,但隨著對疾病過程的認(rèn)識和ICU重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展,相當(dāng)比例的患者度過了早期疾病本身導(dǎo)致的多器官損害,而后期感染所至的二次炎癥狀態(tài)造成的多器官損害則凸顯,目前約半數(shù)以上的死亡原因與感染有關(guān)。因此,重視胰周感染的防治是提高急性胰腺炎治愈率重要的一環(huán)。

1 急性胰腺炎胰周感染的類型和診斷

胰周感染的來源有腸源性和非腸源性2種,腸源性感染是SAP時(shí)腸道細(xì)菌移易位的結(jié)果,非腸源性感染多在手術(shù)后發(fā)生。10年前,SAP的胰周感染率高達(dá)30%～70%,這些感染包括壞死組織感染、胰周膿腫和假性囊腫感染。隨著對SAP疾病過程的認(rèn)識,強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)充分容量復(fù)蘇、合理使用抗生素、合理應(yīng)用胃腸營養(yǎng)和中醫(yī)藥治療,直接和間接降低了腸道細(xì)菌易位率,使腸源性感染率有所下降。另一方面,隨著治療觀念的變化,早期手術(shù)率較10年前大大下降,由手術(shù)引起的胰周感染減少。

胰周感染類型：(1)感染性壞死胰腺或腺周組織壞死伴有細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)陽性;(2)急性感染性液體積聚;(3)胰腺膿腫和假性囊腫感染，常在發(fā)病4周或4周以上。

增強(qiáng)CT掃描對胰腺壞死診斷的準(zhǔn)確率達(dá)90%以上,部分病人發(fā)生胰周感染時(shí),CT片上出現(xiàn)胰周氣泡征,可以診斷胰周感染。也可在CT或BUS引導(dǎo)下經(jīng)左或右后腰部穿刺,行細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)。

2 胰周感染的手術(shù)時(shí)機(jī)

除特殊情況,對包括重癥在內(nèi)的急性胰腺炎病人一般采取非手術(shù)治療,一旦發(fā)生胰周感染,即應(yīng)及時(shí)手術(shù),這是自20世紀(jì)90年代后臨床醫(yī)師取得的共識,并廣為接受的治療原則。但近年來在胰周感染的手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)生一些變化,這是基于對疾病過程和胰周感染演變深入認(rèn)識的結(jié)果。當(dāng)臨床上懷疑或證實(shí)胰周感染發(fā)生時(shí),并非所有的病人均應(yīng)立即開腹引流,而應(yīng)根據(jù)局部和全身情況以及病情所在的階段,決定是否立即手術(shù)或延遲手術(shù),以避免因手術(shù)過早,不能有效清出壞死組織,再次手術(shù)率過高和手術(shù)過大、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率過高。

發(fā)病10d后腹部癥狀和體征不緩解或趨于緩解后癥狀和體征又開始加重,則可能已經(jīng)發(fā)生胰周感染。這時(shí)胰周感染最大特點(diǎn)是感染常常彌漫、未局限,同時(shí)感染性壞死組織與有生機(jī)的胰腺組織尚未出現(xiàn)明確的界限。因此,此時(shí)手術(shù)可能由于缺乏目標(biāo)而須做多部位引流,或引流效果不佳,并難以有效和清除感染性壞死組織,多須再次或多次手術(shù)。顯然,過早的手術(shù)有效性較差。故是否立即手術(shù)取決于呼吸、循環(huán)、腎功能狀態(tài)和腹部癥狀和體征。如果呼吸、循環(huán)、腎功能狀態(tài)尚穩(wěn)定,并且腹脹不嚴(yán)重(膀胱壓＜25mmH2O)可以在使用敏感抗生素情況下,對積液穿刺或置管引流,這樣不是放棄手術(shù)治療,而是延緩時(shí)間以獲得最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。如果可以將手術(shù)推遲到3～4周以后,或直到感染形成局限和感染性壞死組織與有生機(jī)的組織之間形成明顯的可分離層,此時(shí)手術(shù)可以達(dá)到有效引流和清除壞死組織的目的,并且手術(shù)范圍縮小、創(chuàng)傷也小。

明確胰周感染存在時(shí),如果重要器官功能狀態(tài)不穩(wěn)定或腹脹等體征嚴(yán)重,即使感染尚未局限,或疾病過程不足2周,但高度懷疑低氧血癥等重要臟器功能狀態(tài)不穩(wěn)定或腹脹等體征由于感染所致,或存在敗血癥,即可刻手術(shù)引流是非常比必要的,否則重要臟器功能狀態(tài)不穩(wěn)定或障礙難以糾正,甚至危及生命。

總之,當(dāng)胰周感染確診后,在無感染導(dǎo)致的重要臟器功能障礙的前提下,應(yīng)選用敏感、廣譜、胰腺組織中可以達(dá)到有效抑菌濃度的足量抗生素,推遲手術(shù)并觀察,直至感染局限和壞死組織與有生機(jī)組織分離。通常在3周后手術(shù),壞死組織清除更容易、引流更為徹底,并且手術(shù)目的更強(qiáng)、創(chuàng)傷更小、再次手術(shù)率更低。但須強(qiáng)調(diào),對于癥狀重、重要臟器功能受到影響或已經(jīng)出現(xiàn)敗血癥的病人,仍然應(yīng)該及時(shí)手術(shù)。