慢性化膿性中耳炎患者圍手術(shù)期的護(hù)理觀察

李新玉

慢性化膿性中耳炎是耳科常見病之一，通常反復(fù)發(fā)作，以耳流膿，鼓膜穿孔，聽力下降為主要臨床特點(diǎn)，病情發(fā)展可造成耳部膿腫、迷路炎、面癱、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。因此，要進(jìn)行徹底清除中耳乳突病灶，防止耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥的基礎(chǔ)上保留并重建中耳鼓室正常結(jié)構(gòu)，提高中耳傳音功能，恢復(fù)實(shí)用聽力；該手術(shù)應(yīng)在慢性化膿性中耳炎急性炎癥控制之后實(shí)施[1]。張家界市人民醫(yī)院自2004年5月至2007年5月實(shí)施鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎患者60例(64耳)，經(jīng)過(guò)規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了較好的近期療效，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理措施整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例(64耳)慢性化膿性中耳炎患者中，男性36例，女性24例，年齡12～51歲，平均37.8歲；病程1～36年，住院時(shí)間15～22d，平均住院時(shí)間18.4d，其中膽脂瘤型中耳炎28耳，骨瘍型慢性化膿性中耳炎21耳，單純型慢性化膿性中耳炎15耳；術(shù)前氣導(dǎo)聽閾為40～60dB，平均（50.6±8.32）dB，骨導(dǎo)聽閾在20dB以內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)具體病情采用不同的手術(shù)方式，其中單純?nèi)橥桓涡g(shù)19例，改良乳突根治十鼓室成形術(shù)29例，鼓室探查+鼓竇開放術(shù)12例；重建聽力材料為自體聽骨、耳屏軟骨或軟骨膜、顳骨、顳肌筋膜。

2 結(jié) 果

術(shù)后6～8d拆線，切口Ⅰ期愈合，術(shù)后10～15d取出外耳道內(nèi)填塞物，均無(wú)異常流血，流液情況，所有患者術(shù)后2個(gè)月復(fù)查鼓膜及耳甲腔己完全上皮化，基本恢復(fù)雉形結(jié)構(gòu)；術(shù)后3個(gè)月做純音聽力測(cè)定，與術(shù)前相比平均提高15dB。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

本病由于病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，尤其是己出現(xiàn)并發(fā)癥者，迫切希望通過(guò)手術(shù)根除病灶，但擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外或并發(fā)癥而感到恐懼，因此，護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者的這種心理特點(diǎn)，術(shù)前向患者簡(jiǎn)要介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，講解手術(shù)的目的、必要性及治療效果；介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，告知術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)，讓手術(shù)成功的病例現(xiàn)身說(shuō)法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動(dòng)地參與治療和護(hù)理，以最佳心態(tài)配合手術(shù)治療。

3.1.2 術(shù)前指導(dǎo)

向患者解釋術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的及術(shù)后注意的事項(xiàng)，講解麻醉方式，術(shù)中可能會(huì)聽到錘子的敲擊聲，頭部震動(dòng)感或出現(xiàn)嘴歪，囑咐患者不要緊張，喊叫以免損傷面神經(jīng)；對(duì)于術(shù)后需絕對(duì)臥床休息的患者，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練其在病床上吃飯和解大小便；同時(shí)教會(huì)患者正確擤鼻、洗耳、滴耳的方法，防擤鼻不當(dāng)分泌物由咽鼓管進(jìn)入中耳引起感染，正確擤鼻方法為單側(cè)鼻孔輕輕擤或?qū)⒈翘槲肟谥型鲁鯷2]。

3.1.3 術(shù)前完善檢查

行X線乳突拍片、體層片及CT檢查，以此了解病變范圍及骨質(zhì)破壞程度，以便術(shù)者對(duì)局部立體印象的建立和正確制定手術(shù)方案，完善各項(xiàng)常規(guī)輔助檢查；取患者耳道分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)應(yīng)用抗生素；高齡患者應(yīng)注意血糖、血脂以及面肌肌力檢查和聽力測(cè)定，鼓膜成型術(shù)者需做咽鼓管功能檢查，鼓膜穿孔者需做棉片貼補(bǔ)試驗(yàn)。

3.1.4 皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前1d剃凈耳廓周圍5～7cm范圍頭發(fā)，剪去術(shù)耳外耳道耳毛，清除耵聹，并以酒精消毒外耳道皮膚，男性患者盡量勸其剃光頭，以減低污染，女性患者需將多余頭發(fā)向健側(cè)編成發(fā)辮[3]，全麻者術(shù)前6h禁食，麻醉前用藥遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)過(guò)程中盡量減少手術(shù)間人員流動(dòng)，靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意觀察患者呼吸及面部運(yùn)動(dòng)情況，由于該手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且頭面部手術(shù)在鋪巾時(shí)，面部遮掩廣泛，再加上患者頭面偏斜，易致呼吸道梗阻，所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止巾單蓋住口鼻窒息缺氧。隨時(shí)觀察患側(cè)面肌運(yùn)動(dòng)情況，引導(dǎo)患者做鼓氣、閉眼、示齒等動(dòng)作，如發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性面肌抽搐或術(shù)側(cè)面肌張力減弱，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師；同時(shí)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后一般護(hù)理

術(shù)后體位對(duì)傷口愈合很重要，全麻未清醒前應(yīng)絕對(duì)臥位，頭偏向健側(cè)，術(shù)耳朝上，清醒后靜臥休息，跟局麻患者一樣，鐙骨手術(shù)者絕對(duì)臥床48h；7～10d內(nèi)給予平臥位或健側(cè)臥位，減少頭部劇烈運(yùn)動(dòng)，防止碰撞、擠壓傷口，目的是防止重建聽骨鏈及修復(fù)的鼓膜移位[4]。注意生命體征監(jiān)測(cè)，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。麻醉清醒6h后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1～2d給予半流質(zhì)飲食，3～5d后進(jìn)軟食，以后過(guò)渡為譜食。注意保暖、預(yù)防感冒，若有鼻塞、流涕應(yīng)服用抗組織胺藥和以1%麻黃素溶液滴鼻，保證鼻腔通暢與引流；勿用力擤鼻，以免使中耳氣壓改變，造成移植物移位。

3.3.2 術(shù)后換藥

術(shù)后換藥是中耳手術(shù)的重要組成部分，跟手術(shù)成功與否關(guān)系極大，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察傷口分泌物的顏色、性質(zhì)、量、注意有無(wú)活動(dòng)性出血，包扎術(shù)耳敷料應(yīng)每天更換1次，術(shù)后7d拆線，術(shù)腔填塞的紗條應(yīng)常規(guī)于2周后抽出，并檢查手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)明顯感染、移植物生長(zhǎng)情況和上皮化情況，有無(wú)多余不健康的肉芽組織等。此外，銅綠假單胞菌是慢性化膿性中耳炎較常見的致病菌[5]，其危害較大，臨床上應(yīng)嚴(yán)格隔離，所有器械單獨(dú)處理，防止院內(nèi)交叉感染。本組無(wú)1例因換藥污染而感染。

3.3.3 疼痛的護(hù)理

由于手術(shù)創(chuàng)傷、顳部取筋膜、耳腔內(nèi)填塞紗條，患者術(shù)后3d內(nèi)大部分會(huì)出現(xiàn)耳痛、頭痛等癥狀，應(yīng)給患者取舒適的臥位，避免局部受壓而引起疼痛，告訴患者這些不適會(huì)在1～2d后逐漸減輕，囑患者傷口拆線前宜進(jìn)軟食，忌食辛辣刺激性食物或硬性食物，以免因咳嗽、打噴嚏及咀嚼時(shí)牽拉傷口引起疼痛和出血，對(duì)疼痛明顯者可常規(guī)給予非甾體類止痛藥，若有頭痛、嗜睡、神志遲鈍、生命體征異常時(shí)，不要隨意給止痛藥物，以防掩蓋病情。

3.3.4 并發(fā)癥的觀察

①眩暈：為前庭、半規(guī)管損傷所致的一系列癥狀，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，本組術(shù)后早期眩暈11例，伴嘔吐者6例；眩暈發(fā)作期間加強(qiáng)生活護(hù)理，避免外傷，囑患者閉目靜臥，多給予心理安慰，以消除其緊張恐懼心理；遵醫(yī)囑給予眩暈停、非那根、胃復(fù)安等對(duì)癥處理，l周左左眩暈即可緩解。②面癱：是中耳手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，術(shù)后若出現(xiàn)面癱可能與術(shù)中損傷面神經(jīng)、術(shù)腔填塞過(guò)緊致面神經(jīng)血運(yùn)障礙或局部炎癥、水腫波及面神經(jīng)有關(guān)[6]。本組2例于術(shù)后第2～4天出現(xiàn)面癱，考慮為術(shù)后軟組織水腫，壓力增大，使面神經(jīng)受壓迫刺激所致。報(bào)告醫(yī)師后抽取術(shù)腔紗條，解除局部壓迫，在加強(qiáng)使用抗生素的基礎(chǔ)上，并給予靜脈滴注地塞米松10mg等改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施，1例在20d后受損功能恢復(fù)，1例3個(gè)月后完全恢復(fù)。③腦脊液耳漏：注意觀察傷口分泌物情況，如耳道流出清水樣分泌物應(yīng)警惕腦脊液耳漏。囑患者臥床休息1周，床頭抬高15°～30°，避免引起顱內(nèi)壓升高的舉動(dòng)。觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔變化，預(yù)防上呼吸道感染，保持呼吸道通暢。④出血：術(shù)后敷料常有少量血染，如滲血較多，應(yīng)及時(shí)更換外面敷料并加壓包扎。若出血過(guò)多應(yīng)與醫(yī)師及時(shí)聯(lián)系，及時(shí)處理，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥；對(duì)出血明顯的患者應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)探查。⑤術(shù)后耳內(nèi)長(zhǎng)期流膿[7]：多因術(shù)中為將乳突腔輪廓化，病灶未徹底清除所致。每日換藥并觀察敷料顏色變化，及時(shí)清理乳突腔。⑥味覺障礙：由于病變累及鼓索，或術(shù)中為了切除病變不得己切斷鼓索，都可以導(dǎo)致術(shù)后同側(cè)舌前2/3味覺減退或消失。通過(guò)神經(jīng)自身修復(fù)或由對(duì)側(cè)代償，癥狀均可在3個(gè)月內(nèi)自然消失。

3.4 出院指導(dǎo)

患者在出院后要重視自身護(hù)理，防止感染，囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂飲食，忌辛辣刺激之品，以增強(qiáng)其抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。淋浴時(shí)用干棉球堵塞外耳道口，以免進(jìn)水，術(shù)后半年內(nèi)不宜游泳，不宜乘飛機(jī)或到高海拔地區(qū)，不能潛水，避免氣壓變化影響中耳結(jié)構(gòu)，2個(gè)月內(nèi)禁用任何滴耳液，耳內(nèi)痂垢不能自行挖去，應(yīng)由醫(yī)師處理；每日自用擰干的酒精棉球堵住外耳道，其作用為吸出溢出的少量分泌物，還可以屏蔽粉塵及病菌進(jìn)入術(shù)腔，出院后繼續(xù)口服抗生素。出院1周門診復(fù)查，以后2周復(fù)查1次，術(shù)后約2～3個(gè)月恢復(fù)干耳，1年后應(yīng)6個(gè)月～1年復(fù)查1次，囑患者要終身復(fù)查。如出現(xiàn)高熱、持續(xù)耳痛、耳內(nèi)出血、流膿、眩暈等癥狀要隨時(shí)就診，以便及時(shí)處理，避免病情發(fā)展，影響治療效果。

4 討 論

筆者通過(guò)對(duì)60例(64耳)慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行規(guī)范的圍手術(shù)期的護(hù)理，使患者在一定程度上減輕了恐懼與不安等不良心理狀態(tài)，解除顧慮以最佳的心態(tài)配合治療。術(shù)后實(shí)施有效觀察和精心護(hù)理，加強(qiáng)其健康宣教和出院指導(dǎo)，使患者獲得了良好的療效，有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:866.

[2]戴寶珍,陶祥齡.護(hù)理常規(guī)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:176.

[3]石中玉,馬鳳英.現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)理[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:7.

[4]梁鴻飛,張建玉.中耳鼓室成形術(shù)的護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志,2000,6(10):72.

[5]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:5.

[6]張麗文,鄭東俠.膽脂瘤型中耳炎鼓室成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,31(2):157-158.

[7]王立芳,林英.慢性膽脂瘤型中耳炎圍手術(shù)期的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2006,8(4):33.