自體角膜緣聯(lián)合羊膜移植治療角膜新生血管82例

劉登云

近3年來(lái)，我們應(yīng)用自體角膜緣聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療角膜新生血管82例82眼，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇菏澤市牡丹區(qū)中醫(yī)醫(yī)院近3年來(lái)收治的角膜新生血管患者82例82眼，其中男44例，女38例；年齡12～76歲，平均45歲。農(nóng)民64例，工人8例，學(xué)生6例，個(gè)體戶(hù)4例。致病原因：化學(xué)燒傷20 例，機(jī)械外傷14例，角膜炎癥24例，角膜手術(shù)24例。同期有46例角膜新生血管患者46眼用傳統(tǒng)方法治療，即用灼燒破壞新生血管后，點(diǎn)噻替哌眼藥水及抗生素眼水，涂消朦眼膏，口服維生素及魚(yú)肝油等，作為對(duì)照組。其中男29例，女17例；年齡15～78歲，平均47歲；農(nóng)民30例，工人11例，學(xué)生5例。致病原因：化學(xué)燒傷14例，機(jī)械外傷11例，角膜炎癥10例，角膜手術(shù)11例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者原發(fā)角膜疾病化學(xué)燒傷、機(jī)械外傷、角膜炎或潰瘍等已痊愈，后自覺(jué)仍有視力障礙而復(fù)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)有角膜瘢痕及新生血管增殖。輕型54眼，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：新生血管距角膜緣3mm以?xún)?nèi)周邊部，小于一個(gè)角膜象限（即＜90°），或新生血管已達(dá)瞳孔區(qū)但小于1個(gè)象限（即＜45°）者；中型20眼，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：新生血管侵及瞳孔區(qū)，但小于1個(gè)象限（即＜90°），或新生血管在距角膜緣3mm以?xún)?nèi)的周邊部，大于1個(gè)象限但小于2個(gè)象限（90°～180°）者；重型8眼，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：較以上情況范圍更大的。

1.3 羊膜制備

選擇乙型肝炎表面抗原、衣原體、人免疫缺陷病毒及梅毒陰性者的健康孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)獲得的胎盤(pán)，于無(wú)菌生理鹽水中清洗干凈，置于含青霉素50U/L，鏈霉素50U/L及兩性霉素B 2.5mg/L的生理鹽水中浸泡10min，剝離羊膜，刮除殘余的絨毛組織，將羊膜貼附于已消毒的硝酸纖維膜上，粗糙面朝向硝酸纖維膜，羊膜上皮面向上。將修剪的羊膜紙片（3cm×4cm）置于含有青霉素10U/L，鏈霉素10U/L的DMEM/甘油液（1/1）培養(yǎng)基中，4℃冰箱中保存，則12h內(nèi)作為新鮮羊膜直接使用。

1.4 手術(shù)方法

愛(ài)爾卡因表面麻醉，開(kāi)瞼器固定雙瞼，局部結(jié)膜下注射2%利多卡因1mL，在新生血管起始區(qū)剪開(kāi)球結(jié)膜，結(jié)膜下分離3mm。對(duì)于淺層角膜新生血管區(qū)，在顯微鏡下，用圓刀片輕輕刮除新生血管及周?chē)悄ゑ：?，向后至角鞏膜緣?～2mm；對(duì)于較深的角膜新生血管，可用刀片分離板層角膜組織延伸至角鞏膜緣后1～2mm，必要時(shí)鞏膜灼燒止血。根據(jù)角膜緣缺損的大小，取同側(cè)或?qū)?cè)眼附帶寬0.5～1.0mm透明角膜的板層角膜緣移植片，角膜緣移植片比植床略小。用10/0尼龍線(xiàn)將移植片角膜緣上下兩側(cè)與植床角膜緣各縫一針，將移植片的結(jié)膜緣固定于表層鞏膜上。剪開(kāi)的球結(jié)膜緣部游離，與角膜緣移植片的結(jié)膜側(cè)保留1～2mm的鞏膜暴露區(qū)。將備用羊膜用慶大霉素鹽水沖洗后，羊膜組織的粗糙面緊貼角膜創(chuàng)面，上皮面向上，平鋪于角膜缺損處，剪除多余部分，用10/0尼龍線(xiàn)間斷縫合固定于缺損邊緣，埋藏線(xiàn)結(jié)。外側(cè)緣可埋于角膜緣移植片之下，或與之縫合固定。結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U，地塞米松2mg。結(jié)膜囊涂素高捷療和紅霉素眼膏，繃帶加壓包扎。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)加壓包扎3d，每天換藥，術(shù)后7d開(kāi)放滴眼。術(shù)后常規(guī)滴用托百士眼水，典必殊眼水及貝復(fù)舒眼水，術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月。

2 結(jié) 果

術(shù)后1周內(nèi)患者感覺(jué)異物感，流淚。角膜緣植片全部存活，1周內(nèi)水腫，2周后水腫消退，植片變薄，血管充血良好，邊緣對(duì)合整齊。羊膜植片于早期輕微水腫，未見(jiàn)潰爛、溶解及吸收，周邊對(duì)合、愈合良好。8例于2周后植片開(kāi)始脫落，11例患者移植的羊膜逐漸溶解，其余患者術(shù)后羊膜植片平伏，1～2周后羊膜由半透明逐漸變?yōu)橥该?。角膜?chuàng)面均于4周內(nèi)全部愈合，熒光素染色（—）。隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，6眼完全治愈，新生血管消失，角膜透明度明顯增加；顯效32例，角膜新生血管區(qū)明顯縮小，新生血管大部消失，殘余血管變細(xì)、變稀疏，色淡，甚至萎縮，角膜瘢痕明顯變薄，透明度增加；好轉(zhuǎn)35例，角膜新生血管變細(xì)變稀疏，角膜透明度不同程度增加；視力：＜0.1術(shù)前16例，術(shù)后2例；0.1～0.3術(shù)前54例，術(shù)后41例；＞0.3，術(shù)前12例，術(shù)后39例。

3 討 論

正常角膜無(wú)血管，病理狀態(tài)下，毛細(xì)血管會(huì)從角膜緣血管網(wǎng)侵入角膜。一般認(rèn)為，毛細(xì)血管進(jìn)入角膜周邊部1～2mm以上即為病態(tài)，或稱(chēng)為角膜新生血管（CNV）。雖然新生血管對(duì)感染的消除，創(chuàng)傷的愈合，抑制免疫反應(yīng)介導(dǎo)的角膜溶解等有一定作用，但其結(jié)構(gòu)一般都很脆弱，易滲透，常由于出血滲出以及繼發(fā)的纖維化等導(dǎo)致失明。雖然血管化的角膜在一定程度上有抑制免疫的特性，但不能維持正常的前房相關(guān)免疫偏離（ACAID），使角膜移植排斥率升高[1]。

在美國(guó)眼科就診的患者中，約4.14%的患者發(fā)現(xiàn)有角膜新生血管[2]，引起角膜新生血管的主要原因有眼外傷、既往手術(shù)史、感染性和免疫性眼病、堿燒傷、配戴角膜接觸鏡等?，F(xiàn)在，越來(lái)越多的人致力于研究角膜新生血管的發(fā)病機(jī)制和能阻止角膜新生血管形成的抑制劑。近年來(lái)，隨著藥理學(xué)研究和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，一些有希望的抗血管形成的抑制劑已進(jìn)入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)階段，如抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的藥物，如奧曲肽、血管生成抑制素；抑制類(lèi)二十烷酸合成的藥物，如環(huán)加氧酶抑制劑、環(huán)孢霉素A等。但從目前的研究成果來(lái)看，角膜新生血管的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，而且在不同原因引起的角膜新生血管中，其發(fā)生機(jī)制又各有差別。因此，現(xiàn)在并沒(méi)有統(tǒng)一有效的抑制角膜新生血管的臨床用藥[3]。一些研究者也探究角膜新生血管的外科治療，即采用不同的方法封閉血管，如氬激光、電凝、同位素治療，但對(duì)深層血管及粗大、密集吻和成網(wǎng)的新生血管效果較差，且對(duì)眼部其他組織造成損傷。有用角膜移植的，但因取材不便且排斥反應(yīng)的問(wèn)題，限制了臨床開(kāi)展[4]。

鑒于近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)羊膜在眼表疾病中作用的研究，及角膜新生血管來(lái)源與角膜緣血管網(wǎng)的病理基礎(chǔ)，我們用手術(shù)的方法清掃角膜新生血管區(qū)及局部相連的角膜緣，用自體角膜緣聯(lián)合羊膜移植的方法開(kāi)展治療角膜新生血管的研究。

正常羊膜薄而透明，無(wú)血管及神經(jīng)，自外向內(nèi)分為5層：①上皮層與角膜上皮來(lái)源相同。②基底膜，全身最厚的基底膜。③致密層。④纖維母細(xì)胞層。⑤海綿層。后3層共同構(gòu)成基質(zhì)層，含豐富的膠原纖維，羊膜的抗原性很低，本身也可以看作免疫赦免組織，在移植后避免免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生[5]。羊膜移植在眼科領(lǐng)域已用于結(jié)膜修補(bǔ)，角膜潰瘍和翼狀胬肉等疾病的治療，及減輕青光眼術(shù)后濾過(guò)口粘連等，但未見(jiàn)報(bào)道羊膜移植治療角膜新生血管。羊膜具有以下特殊的生物學(xué)特征，均與治療角膜損傷，抑制新生血管形成有關(guān)：①羊膜具有很厚的基底膜及無(wú)血管的基質(zhì)成分，可促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷移，加強(qiáng)基底的上皮細(xì)胞黏附及分化，其外觀透明，菲薄光滑、無(wú)血管，有利于術(shù)后視力的恢復(fù)及減少術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)；②羊膜具有抗原性低，促進(jìn)上皮增生修復(fù)，促進(jìn)炎性細(xì)胞凋亡，抑制炎癥，抑制纖維組織增生和新生血管形成等作用；③羊膜中含有多種蛋白酶抑制因子，可以抑制多種蛋白酶，從而促進(jìn)纖維細(xì)胞的再生及膠原組織的再構(gòu)造，從而促進(jìn)角膜壞死組織的清除及組織愈合；④羊膜可產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，有利于細(xì)胞分化移行，增強(qiáng)上皮細(xì)胞黏附性，調(diào)節(jié)結(jié)膜上皮轉(zhuǎn)化為角膜型上皮細(xì)胞，并可作為支架組織部分代替角膜基質(zhì)；⑤羊膜為生物膜，其含水量高，可吸收較多水分，滴眼液后，羊膜可吸收大量藥液再慢慢均勻地向角膜釋放，使藥物最大限度地發(fā)揮作用；⑥羊膜覆蓋于角膜病灶表面，猶如戴上了“藥物性繃帶接觸鏡”減輕了炎癥刺激，有利于角膜上皮的修復(fù)[6]。

我們用“嵌入法”羊膜移植，剪除適當(dāng)大小的羊膜，上皮面向上與缺損部分的邊緣縫合固定。術(shù)后角膜上皮化需要1～3周。而“嵌入”的羊膜可在數(shù)月完全溶解吸收，但角膜基質(zhì)厚度基本保持正常。而有些“嵌入”較淺的，角膜上皮在羊膜下進(jìn)行修復(fù)，所以羊膜溶解較快，甚至脫落。

我們清掃角膜新生血管的同時(shí)，清除局部角膜緣，是考慮到該處角膜緣干細(xì)胞供給衰竭。通過(guò)角膜移植術(shù)，移植的干細(xì)胞增殖和移行獲得角膜型上皮修復(fù)，恢復(fù)了眼表面的完整性，有利于阻止新生血管入侵。此外角膜緣移植起到一種柵欄和屏障作用，術(shù)后不易留下瘢痕[7]。

通過(guò)對(duì)本組病例的治療觀察，輕型角膜新生血管，范圍小，侵襲角膜淺，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，治療效果好。新生血管侵襲角膜較深的，不易完全祛除，術(shù)后不同程度復(fù)發(fā)。范圍較大的（超過(guò)90°即1個(gè)象限）不易一次手術(shù)完成，可考慮分期手術(shù)。但不論怎樣，每例手術(shù)患者都有很大程度的改善，即使有殘余角膜新生血管，也不同程度變細(xì)，色淡，基本萎縮?；颊咭暳τ忻黠@的提高。

雖然我們研究病理數(shù)量少，中、重型病例比例小，總的療效是比較滿(mǎn)意的。羊膜來(lái)源豐富，取材方便，移植手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)眼部創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，便于推廣應(yīng)用。故角膜緣聯(lián)合羊膜移植為角膜新生血管的患者提供了一種有價(jià)值的治療新方法，值得進(jìn)一步研究和探索。

[1]楊燕寧,童林利,刑怡橋,等.小鼠角膜堿燒傷行羊膜移植對(duì)MMP-9,TIMP-1在新生血管形成中的影響[J].眼科新進(jìn)展,2006,26(7):499-503.

[2]Lee P,Wang CC,Adamis AP.Ocular neovascularization:an epidemiologic review[J].Surv Ophthalmof,1998,43(3):245.

[3]接英.角膜新生血管的治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè),2002,26(1):32-37.

[4]劉亞男,張志紅.角膜新生血管的治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2004,22(8):582-584.

[5]鄧世靖.羊膜在眼科領(lǐng)域應(yīng)用的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科分冊(cè),2002,26(6):344-348.

[6]李卉旭.氟康唑聯(lián)合羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍[J].眼科新進(jìn)展,2003,23(5):344-348.

[7]韓高安,梁納,陳悅玲.自體角膜緣聯(lián)合羊膜移植手術(shù)與聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性冀狀胬肉比較[J].眼新進(jìn)展,2003,23(3):200-201.