肛腸術(shù)后尿潴留原因分析及防治進展

黃陳江

(廣西省百色市田陽縣人民醫(yī)院 廣西 百色 533600)

肛腸術(shù)后尿潴留原因分析及防治進展

黃陳江

(廣西省百色市田陽縣人民醫(yī)院 廣西 百色 533600)

尿潴留是指患者在手術(shù)后由于各種原因,出現(xiàn)了排尿不暢或不能自行排尿的情況,尿液滯留在膀胱里,這是肛腸手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,這些并發(fā)癥給病人帶來很大的痛苦。及時有效的針對尿潴留[1]進行治療,可以有效的緩解病人的痛苦。近年來,許多學(xué)者對肛腸術(shù)后尿潴留的防治進行了大量臨床研究和實踐,取得滿意效果,現(xiàn)作綜述如下。

肛腸手術(shù) 尿潴留 防治 護理

1 尿潴留原因分析

1.1 術(shù)后疼痛

肛門神經(jīng)與泌尿神經(jīng)都是從第4骶神經(jīng)開始的,兩個的神經(jīng)纖維互相混合,因此,肛門術(shù)后傷口的疼痛感,會直接刺激泌尿神經(jīng),最后引起尿道括約肌反射性痙攣,出現(xiàn)排尿困難的情況。

1.2 麻醉作用

從上面的資料可以看出,腰麻病人發(fā)生尿潴留的概率比其他麻醉的患者要高出許多,同時,使用鎮(zhèn)痛泵的病人出現(xiàn)尿潴留的情況也高達50%,這是由于腰麻及鎮(zhèn)痛泵的使用會導(dǎo)致馬尾神經(jīng)麻痹,讓本身支配膀胱逼尿肌的張力松弛,病人感覺排尿無力,無法順利排尿。

1.3 精神心理因素

少數(shù)局部麻醉的病人在手術(shù)后,其傷口都有疼痛輕微,也有排尿困難,一般是因為術(shù)后的注意力過度集中在肛門和會陰部,導(dǎo)致尿道括約肌無法放松[2]。也有的病人是不適應(yīng)仰臥排尿,或不適應(yīng)旁人扶持排尿而未能排尿,都是由于心理障礙引起的尿潴留。

1.4 前列腺增生

一些老年男性患者本身患有前淚腺增生的疾病,再加之肛門手術(shù)后的疼痛感,使前列腺平滑肌收縮,使后尿道的動力性梗阻增加,從而排尿困難。

2 預(yù)防措施

2.1 要做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備

充分的手術(shù)準(zhǔn)備對于手術(shù)的成功和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著十分重大的意義。因此,在手術(shù)之前,要認(rèn)真檢查,注意患者有無前列腺疾病及腎功能的損害,同時要做好飲食及腸道準(zhǔn)備,術(shù)前48～72h應(yīng)少量進食。術(shù)前12h禁止飲水,除固體食物外,飲水量限制在250mL以內(nèi)。手術(shù)后要多飲水,補充水分。

2.2 術(shù)中的注意事項

原有尿路梗阻或感染的患者,術(shù)前應(yīng)針對尿路梗阻或感染先給予適當(dāng)治療。術(shù)中要合理減少麻醉藥的使用,尤其應(yīng)注意減少肛門前方局麻藥用量和內(nèi)痔注射用量。但前提是,麻醉藥的使用要滿足手術(shù)的需求。術(shù)后可給予長效麻醉劑以預(yù)防肛門部術(shù)后疼痛。手術(shù)時要求解剖清楚,動作輕柔。在骶前操作時還要避免盆內(nèi)神經(jīng)的損害,肛門前方的組織要較少或避免過多的結(jié)扎。如內(nèi)痔過大,結(jié)扎后要做減壓切口;混合痔外痔部分要剝離至齒狀線或齒狀線上0.3～0.5cm[3],要減少結(jié)扎的面積。手術(shù)中,要注意病人的止血,肛內(nèi)填塞物要適量。同時,還要緩解病人的緊張情緒,讓病人能夠配合完成手術(shù),因此,醫(yī)護人員的談話要有技巧,消除病人對手術(shù)的恐懼心理。

3 藥物治療

(1)腰麻或留置鎮(zhèn)痛泵的病人,在手術(shù)后可以及時的進行肌肉注射新斯的明1mg,該藥物能興奮膀胱平滑肌,有利于促使膀胱逼尿肌收縮而排尿,其作用是很明顯的。由于膀胱過度充盈、所以心臟病患者和重癥肌無力患者要慎用。

在治療中,主要采取肌肉治療的方式,一般采用呋塞米20mg肌注,一般都能取得良好的效果;甲基硫酸新斯的明肌內(nèi)注射,以上討論中有提到了,該藥可促進胃腸道及膀胱平滑肌攣縮,有效解除腹部手術(shù)后的尿潴留。但其臨床療效并不十分滿意,還有一些患者需要其他方法進行尿潴留處理;氯化銨甲酰膽堿(卡巴可),為擬副交感神經(jīng)季胺藥物,一般皮下注射5mg,可在0.5h后重復(fù)注射1次。

(2)有效止痛:手術(shù)后傷口疼痛嚴(yán)重的患者,應(yīng)及時使用有效止痛藥,可肌肉注射強痛定或哌替啶,疼痛緩解,排尿也能得到解決。

4 針灸方法

針灸也是解決尿潴留的好方法,它通過對學(xué)位的刺激,達到刺激病患排尿的目的。首先讓病人仰臥,自然放松,消毒局部皮膚。針刺取穴:中極、關(guān)元、三陰交、陰陵泉、足三里、曲骨。要平補平瀉,再點燃艾條灸中極,距離保持在患者感覺舒適的地方,略有灼熱感為最好。

針灸后,大多數(shù)患者可以順利排尿,其尿潴留的癥狀、體征消失為痊愈;尿液排出不暢或部分排出,癥狀體征好轉(zhuǎn)為顯效;無尿液排出,癥狀體征無變化為無效。

5 尿潴留的護理

在肛腸科護理工作中,我們體會到對尿潴留病人要分析其原因,采取相應(yīng)的處置。我們總結(jié)下列階梯方案,依次施行。

5.1 心理疏導(dǎo)

給病人一定的安慰,緩解他們的緊張情緒,保持心情的穩(wěn)定,適當(dāng)?shù)娘嬎?多對病人提供相應(yīng)的指導(dǎo),讓他們可以在肛腸術(shù)后自行排尿,增強患者的信心,加大治愈的效果?？商峁┡拍虻沫h(huán)境:用屏風(fēng)遮擋,保證病人的隱私,減輕他們的心理負(fù)擔(dān),適當(dāng)調(diào)整治療時間,讓他們安心排尿。同時囑咐病人盡可能肌肉放松,不適應(yīng)臥位排尿及旁人扶持排尿者,可以采取正常的排尿方式進行排尿。術(shù)前對病人進行排尿訓(xùn)練,指導(dǎo)和訓(xùn)練病人在床上使用便器排便。邱永梅[4]報道,術(shù)前經(jīng)排尿訓(xùn)練者,術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯低于未經(jīng)排尿訓(xùn)練者。

5.2 誘導(dǎo)排尿法

讓患者聽一些流水的聲音,從感覺上誘導(dǎo)他們排尿,使病人產(chǎn)生尿意,促使排尿。溫水沖洗會陰:用40～45℃的溫水沖洗病人會陰部,通過對尿道周圍的神經(jīng)刺激促使尿液的排出。熱敷小腹、會陰部或冷熱交替敷膀胱區(qū)[5],以刺激膀胱收縮排尿。

在術(shù)后的1～2h內(nèi),給予患者熱滾動按摩:用500mL的鹽水瓶裝入60～65℃的熱水,在套上布套,囑病人平臥,雙下肢伸直,把熱水瓶橫放在膀胱區(qū)部位,輕輕上下推轉(zhuǎn),時間約15～30min,通常在60min內(nèi)都可以順利排尿,有效率達90%。

5.3 導(dǎo)尿法

當(dāng)上述的方法都沒有起到作用時,可在嚴(yán)格無菌操作下施行導(dǎo)尿術(shù)。如留置導(dǎo)尿管,應(yīng)在病人有尿意時及早拔除,以防止尿路感染等并發(fā)癥。

5.4 飲食護理

飲食的護理也是十分重要的,患者應(yīng)食用低鹽、高維生素、營養(yǎng)豐富的清淡食物,可進食蓮子、山藥、扁豆等化痰健脾的食物。手術(shù)后通氣的第一天,應(yīng)注意清淡的飲食,禁食生冷、辛辣、葷腥、發(fā)物之品、肥膩、濃茶等。晚餐要少吃,同時加以學(xué)位按摩,可以預(yù)防病人感冒,如先行搓手、搓臉、揉頸、擴胸,然后按摩迎香、風(fēng)池及捶打足三里,擦腰部腎俞,能活動的病人,還能練習(xí)一下太極拳,做呼吸操,增強抵抗力。

6 體會

肛腸科疾病與泌尿系統(tǒng)的位置很近,在解剖的時候,要注意神經(jīng)的牽連。由于神經(jīng)血管分布關(guān)系密切,尿潴留又因為麻醉和疼痛,或肛門局部水腫發(fā)炎而產(chǎn)生。如果不對尿潴留進行及時處理,嚴(yán)重的情況會導(dǎo)致膀胱的破裂和出血[6],如果尿液進入腹腔,就會引發(fā)腹膜炎。膀胱內(nèi)壓力增高,會導(dǎo)致尿道感染和一系列的膀胱疾病,雖然導(dǎo)尿法有積極的作用,但很容易引發(fā)尿道感染,增加了病人的痛苦,所以這種方法應(yīng)盡量避免。

在針灸治療中,中極穴屬任脈,是膀胱的主要脈沖。由于肛腸手術(shù)只是膀胱功能運行不暢,使病人排尿困難,通過針灸,刺激穴位,可以調(diào)下焦氣機;因為該穴位的表層很薄,比較敏感,滲透能力強,艾條灸后,有利于小便的排出。

通過對病人下腹的熱敷,有利于排尿,并打開水龍頭聽流水聲誘導(dǎo)排尿。按壓中極、足三里、三陰交、關(guān)元等穴位促進盡早排尿。指導(dǎo)病人在吸氣的時候收肛,呼氣時松肛門,每次1～3min,在排尿前反復(fù)進行,充分放松肛門括約肌,在放松肛門填充物同時,可以促進小便的排出。

如果以上的方法都沒有起到良好的效果的話,就只有采用無菌導(dǎo)尿的方法。在采用無菌導(dǎo)尿時,應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作的方法執(zhí)行,同時還要注意,病人一次排尿要保證在1000mL以內(nèi),這樣可以避免膀胱粘膜出血,最好采取分時間段排尿的方法。臨床所見尿潴留患者都是年齡偏大的男性患者,對這些病人應(yīng)慎用新斯的明[7]。因為新斯的明能抑制膽堿酯酶活性,會讓患者的血漿乙酰膽堿濃度增加,增強乙酰膽堿效能,增加膀胱平滑肌和胃腸道平滑肌張力,可以幫助胃腸蠕動以及排尿,有興奮平滑肌、緩解尿道痙攣[8]、刺激膀胱逼尿肌促進排尿的作用,但是這類病人都伴有不同程度的前列腺增生疾病[9],肌肉注射新斯的明還無法完全解決排尿問題。

正常的排尿是尿量達到一定程度時膀胱內(nèi)的壓力增大,刺激膀胱內(nèi)的感受器,通過復(fù)雜的意識反射活動,造成副交感神經(jīng)興奮,引起膀胱逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛而產(chǎn)生排尿[10]。如果當(dāng)中某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,都會直接影響到病人的排尿,導(dǎo)致尿潴留或排尿困難,肛門直腸病人術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的原因較多,也比較復(fù)雜,其中心理因素、麻醉、疼痛[11]、排尿姿勢的改變及肛門填塞物壓迫尿道都是致使病人出現(xiàn)尿潴留的危險因素和主要因素,為了確保病人能在手術(shù)后順利的排尿,首先應(yīng)對做適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),對病人所關(guān)心的疼痛、出血、麻醉肛門功能的恢復(fù)、排尿困難采取的措施[12]、導(dǎo)尿可能造成的危害等問題給與仔細(xì)、準(zhǔn)確的接受,增加病人正常排尿的信心,有利于病人的預(yù)后。

此外,醫(yī)護人員有義務(wù)要告知病人手術(shù)作為一種急性應(yīng)激狀態(tài)能刺激腦垂體抗利尿激素的分泌,抗利尿激素具有促進腎小管上皮細(xì)胞對水的重吸收作用,使腎臟排尿減少,給病人信心,讓他們堅信自己可以完全治愈。

正常人的膀胱容量為400～500mL,一般充盈到250～300mL時就會有尿意,尿潴留病人在500mL以上才會有尿意,又加上飲水量的控制,和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),病人尿量不會在短時間內(nèi)達到膀胱的容量,有效延緩了膀胱充盈時間,病人在術(shù)后的排尿時間有所延長[13],避免了尿潴留的形成[14]。

控制飲水量可有效預(yù)防肛腸手術(shù)后尿潴留的發(fā)生,還能減輕病人的下腹墜脹不適感,以及其他的疼痛、出血,從總體上減輕的了病人的痛苦,提高了手術(shù)的治愈效果,有利于病人的治愈。

可見,控制飲水量可以提高患者在術(shù)后正常排尿的效率,操作簡單,給病人帶來的痛苦小,能有效預(yù)防和減少肛腸術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

7 結(jié)語

按上述的防治方案,及時準(zhǔn)確的對尿潴留進行護理[15],大多數(shù)患者都可以在5～8h內(nèi)自行排尿。我院近年來90例肛腸手術(shù)患者中,導(dǎo)尿者僅12例,其余患者基本能按照其他方法做排尿成功?？梢?以上的這些方案,不僅能減輕病人的痛苦,還能避免病人因?qū)蚨斐傻哪虻罁p傷或感染,是經(jīng)濟有效的好方法。

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1674-0742(2010)08(b)-0186-02

2010-05-24