40例化療患者PICC置管的護理

馮莉麗

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC），自肘窩附近的較大靜脈穿刺進入，然后沿靜脈系統(tǒng)達到上腔靜脈，在體內(nèi)最長可留置1年。PICC不僅能夠減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，更主要的是可以避免化療藥物對外周血管的破壞和對局部組織的刺激，避免因反復(fù)靜脈穿刺引起的機械刺激性靜脈炎，以及化療藥物引起的化學性靜脈炎與組織壞死[1]，可提高患者的依從性和生活質(zhì)量，降低醫(yī)護工作量。

1 臨床資料

選擇我院自2005年3月以來化療患者40例，其中男性28例，女性12例；年齡29～80歲。采用美國巴德公司三向瓣膜式高級醫(yī)用硅膠導(dǎo)管，其中3例出院時拔除，40例置管患者無1例發(fā)生液體外滲及導(dǎo)管堵塞。

2 護理

2.1 影像學檢查 置管后常規(guī)接受影像學 （胸片）檢查，了解導(dǎo)管末端的位置。

2.2 更換敷料 （1）導(dǎo)管置入后24h需做第1次敷料更換。24h內(nèi)出血較多時也需更換敷料。以后每周1次定期更換敷料。遇有血跡、敷料潮濕或卷曲松動則立即更換。更換時應(yīng)順靜脈回流方向除去舊有貼膜，避免牽拉導(dǎo)管。然后用安爾碘棉球順時針方向消毒1次、逆時針方向消毒1次，再以較干的安爾碘棉球消毒1次，范圍為穿刺處上下10cm至臂緣。穿刺處有血痂可用0.9％氯化鈉注射液濕潤，待其軟化后拭去。外露導(dǎo)管部分及連接器也以安爾碘棉球消毒3次。消毒液干后貼貼膜，膜下不可留有空氣，應(yīng)與皮膚完全貼合。連接器再以膠布8字形交叉固定。透明膜上寫日期，固定于肝素帽上。如患者對舊有貼膜過敏，則必須使用通透性更高的敷料，縮短更換敷料的時間。（2）肝素帽每周更換1次，或經(jīng)多次穿刺已經(jīng)損壞也應(yīng)及時更換。

2.3 觀察傷口 每日密切觀察傷口局部情況，有無發(fā)紅、腫脹、滲血、滲液，導(dǎo)管有無松動脫出或部分進入體內(nèi)。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即處理。若導(dǎo)管被帶出體外一部分，嚴禁再送回血管內(nèi)，以預(yù)防感染。

2.4 保持導(dǎo)管通暢 （1）導(dǎo)管堵塞原因：沖管、封管方法不正確或沒有定期沖僻造成導(dǎo)管扭曲、打折和血栓形成，致導(dǎo)管堵塞。（2）預(yù)防：保持PICC導(dǎo)管的順暢，避免扭曲、打折；穿刺及送管時動作要輕柔，避免損傷血管壁，以減少血栓形成；正確的沖管方法是置管成功后立即用肝素鈉稀釋液脈沖式?jīng)_管，輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖干凈才能封管；輸液完畢時應(yīng)及時封管，封管前先用10mL肝素鈉稀釋液 （1250U肝素 ∶100mL生理鹽水）行脈沖式推注沖管（勿勻速沖管），再用正壓肝素帽封管（正壓肝素帽每7～14日更換1次）；患者未輸液時每1～3天正壓封管一次、每4～7天定期沖管一次。（3）輸血或輸脂肪乳等高粘滯性藥物后立即用20mL生理鹽水脈沖沖管后再接其他液體。（4）先仔細檢查導(dǎo)管的體外段是否打折、扭曲，使其順暢即可；若為血栓阻塞導(dǎo)管，可采用肝素或尿激酶溶栓治療[2]：先抽回血，若遇有阻力不見回血，切不可用暴力、導(dǎo)絲或沖管以清除凝塊，以免使導(dǎo)管損傷、破裂或造成栓塞，可加入肝素鈉稀釋液10mL，然后放松，使肝素溶液與血栓充分接觸，邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，見回血后抽血3～5mL。如仍不見回血，可將導(dǎo)管關(guān)閉30～60min，讓血栓盡量浸泡在溶栓液（尿激酶）中，再行抽吸，使導(dǎo)管暢通[3]。

2.5 滴速觀察 經(jīng)常觀察輸液速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時，應(yīng)及時查明原因并妥善處理。如使用輸液泵，每日至少1次將輸液管道脫離輸液泵檢查重力滴速是否正常。

2.6 預(yù)防出血 患者血管情況好，穿刺針應(yīng)與導(dǎo)管相適應(yīng)；若劇烈、頻繁咳嗽時，可用手指按壓在穿刺點，防止因靜脈壓增高而滲血[4]；置管前常規(guī)檢查凝血功能，穿刺后按壓穿刺點2～3min，凝血機制較差者按壓時間應(yīng)增至5～10min，制動30min，24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動，或加壓敷料固定24h，停服抗凝劑，必要時給予止血劑。置管成功后可在穿刺點上方放一塊紗布以吸收滲血。化療患者化療后免疫力下降，應(yīng)加強觀察。輸注有明顯骨髓抑制的藥物時，應(yīng)密切觀察皮膚有無淤點、淤斑，定時復(fù)查血常規(guī)[5]。

2.7 預(yù)防感染 嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，置管前嚴格消毒局部皮膚和留在體外的導(dǎo)管，置管后定期換藥 （每4～7日一次），及時檢查創(chuàng)口情況，保持穿刺點周圍皮膚清潔。根據(jù)患者情況，及時更換敷貼?；颊叱龊馆^多時，更換時采用適當?shù)姆筚N方法：先用一塊2cm×2cm無菌小方紗覆蓋針眼，再用透明敷料覆蓋，使其既不直接按觸針眼又易于觀察，可有效預(yù)防感染[5]。

2.8 健康教育 囑患者保持局部干燥，勿擅自撕敷料。帶管患者可從事一般性日常工作、家務(wù)勞動、體育鍛煉，但需避免置管側(cè)上肢劇烈活動或過度屈伸、持重。帶管者可否洗澡，取決于患者的身體狀況。洗澡時注意勿將敷料弄濕。淋浴前可用保險膜將導(dǎo)管包裹嚴密，上下用膠布貼緊，淋浴后檢查敷料有無浸濕。

3 結(jié)語

PICC為化療患者及長期輸液的患者提供了一條無痛性治療途徑，減輕了患者因反復(fù)穿刺引起的痛苦，減少了靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生，保護了外周靜脈。在臨床使用中還應(yīng)加強健康教育，禁止在未開展PICC管的醫(yī)療機構(gòu)維護導(dǎo)管，以減少導(dǎo)管脫出或感染的幾率。護理人員應(yīng)認真、詳細記錄護理手冊，以便了解導(dǎo)管的使用、維護情況。

[1]鄧健，徐廷惠，李成琳，等.PICC導(dǎo)管在腫瘤大劑量化療中的應(yīng)用及護理[J].護士進修雜志，2001，16（9）：672～673.

[2]張雪花，王秀芬.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用過程中常見問題的原因分析及護理[J].現(xiàn)代護理，2006，12（3）：274～276.

[3]林范清，崔其亮，陳麗萍，等.早產(chǎn)兒外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后常見并發(fā)癥與處理[J].廣州醫(yī)藥，2002，33（6）：42～43.

[4]郭麗娟，于立，任少林，等.預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的護理方法[J].實用護理雜志，2003，19（7）：5～6.

[5]李黎，任敏，崔晉予.PICC置管期間并發(fā)癥的護理干預(yù)[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2004，24（4）：38～39.