環(huán)形植管治療下淚小管斷裂一期修復(fù)的體會(huì)

王云娥 唐世云

(湖南省邵陽(yáng)縣人民醫(yī)院 湖南邵陽(yáng) 422911)

淚小管斷裂是眼瞼挫裂傷常見的合并癥，是眼科外傷常見的急癥之一，近年來(lái)，隨著交通事故及意外損害事件的增多，基層醫(yī)院時(shí)常會(huì)遇到眼瞼外傷伴有淚小管斷裂病人，臨床以下淚小管斷裂更為常見，而下淚小管因其引流淚液占80%[1]，如不能及時(shí)有效的進(jìn)行吻合修復(fù)，將造成永久性溢淚[2]。在通常情況下在作局部清創(chuàng)縫合的同時(shí)要行淚小管斷裂吻合術(shù)，使其恢復(fù)功能。為尋求簡(jiǎn)便快捷的吻合方法，以恢復(fù)其生理功能，近年來(lái)我科收治眼瞼撕裂傷合并下淚小管斷裂31例采用環(huán)形植管治療淚小管斷裂收到了非常好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年2月至2009年5月在我院行下淚小管斷裂吻合術(shù)患者31例31眼，男25例79%，女6例21%，均為傷后48h內(nèi)年齡18～52歲，平均35歲，均為眼瞼撕裂合并下淚小管斷裂，傷口未做任何處理，且伴有嚴(yán)重鼻側(cè)皮膚及眼瞼皮膚軟組織挫裂傷，斷裂端距淚點(diǎn)3～7mm，至傷原因：車禍傷21例、銳器切割傷2例、拳擊傷4例、摔傷1例、木柴傷3例。就診時(shí)間為：受傷后至手術(shù)前為2～24h。淚小管斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有眼瞼外傷史，內(nèi)眥處有皮膚裂傷，自下淚小點(diǎn)進(jìn)沖洗針頭時(shí)見針頭從皮膚裂傷處露出，或自下淚小點(diǎn)注水時(shí)水從皮膚裂傷處溢出。

1.2 應(yīng)用器械

廣州市博視醫(yī)療保健研究所生產(chǎn)的一次性使用無(wú)菌淚道引流管，規(guī)格：引線形管，導(dǎo)管外徑0.65mm，帶孔淚道探針，環(huán)狀取線鉤，其余器械同淚囊鼻腔吻合術(shù)。

2 手術(shù)方法

傷口常規(guī)消毒鋪巾，在鼻腔和下鼻道填塞1%丁卡因加少量0.1%腎上腺素棉片麻醉和收縮鼻腔，2%利多卡因篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，用生理鹽水和慶大霉素沖洗凈積血污物，將下眼瞼牽拉復(fù)位，估計(jì)下淚小管鼻側(cè)斷端所在區(qū)域，用3-0絲線于內(nèi)眥部傷口軟組織處做3根牽引縫線固定創(chuàng)口。用0.1%腎上腺素棉片填壓創(chuàng)口幾分鐘減少創(chuàng)面滲血。在手術(shù)顯微鏡直視下按組織解剖結(jié)構(gòu)分層尋找，斷端處靠近淚囊者輕輕向上牽拉瞼內(nèi)眥韌帶尋找。若淚小管斷裂處距淚點(diǎn)5mm以上，則斷裂的管壁易向淚囊處退縮，此時(shí)應(yīng)向斷裂面組織深部探查。用有齒鑷將斷端側(cè)根部夾持固定，使斷端口充分張開，在手術(shù)顯微鏡下尋找到淚小管特有的喇叭口狀粉紅色粘膜管腔橫斷面（鼻側(cè)斷端）或內(nèi)壁光滑的管狀結(jié)構(gòu)即為淚小管。尋找到鼻側(cè)斷端后，用淚道沖洗針從鼻側(cè)斷端進(jìn)入淚囊，注入生理鹽水，患者感覺(jué)到鼻道及咽部有水后，即可確認(rèn)。標(biāo)記后擴(kuò)張淚小點(diǎn)，在有齒鑷幫助下用帶孔的淚道探針穿5-0的絲線從下淚點(diǎn)進(jìn)入，通過(guò)顳側(cè)斷端進(jìn)入鼻側(cè)斷端，經(jīng)淚總管、淚囊、鼻淚管抵下鼻道。在鼻窺鏡冷光源直視下用環(huán)狀小鉤伸入下鼻道鉤出引線頭，一端足夠長(zhǎng)，留于鼻腔外，退出淚道探針，絲線從下淚小點(diǎn)出，并留足夠長(zhǎng)，用同樣的方法自上淚點(diǎn)引入另一根引線，使其一端從上淚小點(diǎn)出，另一端留于鼻腔外，上下淚小點(diǎn)端兩根絲線頭分別系于引線形硅膠管兩端，依次拉緊鼻腔外兩根絲線，使硅膠管兩端自鼻腔出，并適度拉緊，在上下淚小管之間留下一個(gè)硅膠攀，并使其松緊適宜，使導(dǎo)管在上下淚小點(diǎn)之間的弧度自然。相對(duì)應(yīng)鼻孔中的硅膠管兩端相互打結(jié)，留適當(dāng)長(zhǎng)度于鼻腔內(nèi)。用8-0無(wú)損傷縫線間斷縫合下淚小管兩斷端口的上壁、下壁，前壁3針，縫線不穿透淚小管管壁。5-0絲線分層縫合皮下組織，瞼緣、皮膚及結(jié)膜組織。常規(guī)包扎術(shù)眼，術(shù)后每天常規(guī)換藥，全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，7d后拆除皮膚縫線，1、2、3個(gè)月、半年、1年定期隨訪，裂隙燈顯微鏡檢查，記錄患者不適及檢查淚道管在位及活動(dòng)情況。淚道留置管留置3個(gè)月后從兩淚小點(diǎn)之間剪斷從鼻腔拔出。拔管后1周沖洗1次，連續(xù)沖洗4周。

3 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：拔管后無(wú)溢淚，淚道沖洗通暢，淚小點(diǎn)復(fù)位良好。好轉(zhuǎn)：拔管后輕度溢淚，淚道沖洗通而不暢，淚小管狹窄有一定阻力。未愈：拔管后仍流淚，淚道沖洗不通暢。治療結(jié)果：31例淚小管斷裂患者均成功行淚小管斷裂吻合術(shù)，29例患者治愈，占93.54%，隨訪1～6個(gè)月無(wú)溢淚，淚道沖洗通暢；2例好轉(zhuǎn)，占6.45%，淚道沖洗不暢，原因是淚道插管拔出過(guò)早，淚道炎癥粘連，主要表現(xiàn)為輕度溢淚。所有患者內(nèi)眥矯正良好。

4 討論

外傷后淚小管斷裂常見的是下淚小管斷裂。而下淚小管斷裂I期修復(fù)是重建淚道，恢復(fù)其導(dǎo)淚功能，防止淚溢后遺癥的關(guān)鍵措施。若處理不好，疤痕收縮后，多導(dǎo)致眼瞼和淚點(diǎn)外翻，溢淚依舊。淚小管斷裂吻合手術(shù)I期修復(fù)取得成功的關(guān)鍵在于尋找斷裂的淚小管鼻側(cè)及導(dǎo)管的正確置入固定。首先要找到淚小管鼻側(cè)斷端，尋找淚小管鼻側(cè)斷端方法很多，有直視法，彎探針?lè)?，上淚點(diǎn)注水，淚囊切開法，等[3]。各種方法都有各自的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)[4]。隨著手術(shù)顯微鏡的普及，直視法[5]尋找淚小管斷端的難度減小。根據(jù)淚小管斷端特征（呈外大內(nèi)小的喇叭口狀，管腔有光滑粘膜面），多能找到鼻側(cè)斷端。對(duì)于遠(yuǎn)端淚小管斷裂者，鼻側(cè)斷端距離淚點(diǎn)較遠(yuǎn)，常合并內(nèi)眥部組織嚴(yán)重?fù)p傷。臨床上多應(yīng)用淚囊切開法尋找淚小管鼻側(cè)斷端[6～7]。淚囊切開法雖然能直接尋找到鼻側(cè)斷端，但它破壞了淚囊結(jié)構(gòu)的完整性。由于本組病例均為新鮮創(chuàng)傷，我們?cè)谑中g(shù)顯微鏡下操作，組織結(jié)構(gòu)清晰。淚小管全長(zhǎng)10mm,自淚點(diǎn)開始，初為垂直部，長(zhǎng)1.5～2mm；然后向內(nèi)進(jìn)入水平部，長(zhǎng)8mm；從水平部超始至內(nèi)眥約4～5mm[8]。這部分位置表淺，解剖層次較為清楚，手術(shù)顯微鏡下直視法較易發(fā)現(xiàn)淚小管鼻側(cè)斷端；若為>5mm的遠(yuǎn)端淚小管斷裂應(yīng)向斷裂面組織深部探查，用生理鹽水沖洗損傷區(qū)可以使淚小管斷端呈現(xiàn)白色，而圍繞的肌肉呈現(xiàn)紅色，而且較周圍組織略凹陷。由于淚小管斷裂斷端收縮呈喇叭口樣，與周圍組織有明顯區(qū)別，易于辨認(rèn)。其次，置入粗細(xì)硬度合適，患者感覺(jué)比較舒適的支撐管可以提高手術(shù)的成功率[9]。淚小管斷裂吻合術(shù)不僅是淚道解剖上的復(fù)位，而且是美容的需要[10]。我們采用雙淚小管環(huán)形硅膠管植入淚道內(nèi)作為支撐物，在確保對(duì)斷裂處有效支撐的同時(shí)，因其柔軟，組織相容性好，對(duì)眼部無(wú)刺激，長(zhǎng)期留置無(wú)不良反應(yīng)[11]。而且該硅膠管光滑，大小合適，旋轉(zhuǎn)進(jìn)入淚管時(shí)不易引起硬傷，不傷淚道。術(shù)中置管后均在顯微鏡下行斷端吻合，以保證斷端粘膜對(duì)合嚴(yán)密。筆者體會(huì)：在淚小管斷裂的一期吻合術(shù)中，在顯微鏡下吻合淚小管組織結(jié)構(gòu)清晰。對(duì)位好，有利于組織修復(fù)。并聯(lián)合硅膠管雙路環(huán)行置入，無(wú)刺激癥狀，不影響外觀，穩(wěn)定性好，是一種簡(jiǎn)便，安全，可靠的手術(shù)方法，在基層工作中值得推廣。

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