腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用

李靜平 羅子康 胡伯紅 王 剛

廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院手外整形燒傷科（510800）

小腿及足踝部損傷在外科損傷中比較常見，近年來糖尿病所致肢體遠端組織壞死情況亦多見，尤其以脛前及踝，足背軟組織少，皮膚缺損后常伴隨骨肌腱外露，規(guī)范的外科手術方法治療對于減少患者的痛苦和治療時間很是必要。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院手外整形燒傷科近年多以腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復上述軟組織缺損治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共16例，男12例，女4例，年齡32～78歲，損傷創(chuàng)面均為小腿中下段以遠，12例為車禍所致皮膚軟組織挫損或骨折術后組織壞死鋼板、骨外露，4例為糖尿病性慢性潰瘍創(chuàng)面。所有患者均以腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣擇期手術修復。皮瓣切取面積6cm×4cm～20cm×13cm。

1.2 手術方法

1.2.1 清創(chuàng)及皮瓣設計

創(chuàng)面進行外科常規(guī)嚴格清創(chuàng)，測量創(chuàng)面皮膚軟組織缺損面積，以腓腸神經行程走向（窩中點至外踝和跟腱中點連線）為中軸，外踝上5～7cm為旋轉點設計皮瓣。創(chuàng)面的形狀及位置決定皮瓣的大小和蒂的長度，蒂長較稍實測值大1～2cm，皮瓣面積以大于創(chuàng)面面積15%～20%為宜。

1.2.2 皮瓣的切取及轉移

以逆行法切取皮瓣，由皮瓣遠端切開皮膚至深筋膜層，顯露小隱靜脈，切開深筋膜，顯露腓腸神經，調整皮瓣位置使腓腸神經、小隱靜脈位于皮瓣中央，結扎小隱靜脈。自深筋膜下分離并掀起皮瓣，間斷縫合皮膚及深筋膜防其分離，切開蒂部皮膚，在淺筋膜下向兩側潛行分離，切取寬3～4cm深筋膜組織，腓腸神經及小隱靜脈均包含于蒂內，蒂部可根據(jù)需要保留寬1～2cm皮膚。松止血帶觀察皮瓣邊緣滲血情況，小隱靜脈有怒張者需小心分離結扎。出血點予電凝止血。經開放或閉合隧道將皮瓣轉移至創(chuàng)面受區(qū)，對位縫合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮覆蓋，術后常規(guī)放置引流膠片及皮瓣蒂松弛位石膏固定。

2 結 果

本組16例皮瓣全部成活，1例出現(xiàn)遠端皮緣表層壞死，1例創(chuàng)緣滲液4周，均換藥后愈合。隨訪6個月～3年，皮瓣外觀色澤好，彈性佳無關節(jié)活動受限等，足外側腓腸神經支配區(qū)皮膚感覺麻木，經隨診1年均有不同程度恢復。供區(qū)愈合良好。

3 討 論

3.1 皮瓣的血供

2.2 遠蒂皮瓣的回流

皮瓣中有兩套靜脈系統(tǒng)：穿靜脈、小隱靜脈。靜脈血經皮瓣靜脈網(wǎng)收集后向蒂部匯集，最后經肌間隔穿動脈的伴行靜脈（1～2條）匯入深靜脈[5]。穿靜脈在遠蒂皮瓣回流過程中起主要作用，關于小隱靜脈，張世民等[6]總結試驗研究結果認為：淺靜脈干不僅不能幫助靜脈血逆向回流，反而會將足部靜脈血導入皮瓣，加重皮瓣的靜脈回流負苛，對皮瓣的成活有害無益。目前較統(tǒng)一的觀點是皮瓣切取后有較明顯小隱靜脈怒張的需予結扎。據(jù)我們觀察皮瓣切取后較大皮瓣靜脈擴張及皮瓣腫脹相對較明顯，小皮瓣就沒有類似情況；我們在皮瓣面積大時均予小隱靜脈結扎，在小皮瓣6cm×4cm及7cm×5cm，2例中皮瓣未予結扎，無壞死情況出現(xiàn)。

2.3 皮蒂及轉移隧道的處理

原則上不能有張力及壓迫，據(jù)創(chuàng)面走向特點以開放或閉合隧道旋轉，我們的經驗是較鄰近供區(qū)的創(chuàng)面以閉合隧道轉移，距離短不容易對蒂部造成卡壓，對血供無太大影響，且外觀較佳且利于術后護理，小腿下段及踝部軟組織少（皮膚相對緊張）在充分保留皮下筋膜蒂的同時可保留1～2cm皮膚以明道轉移，蒂部帶部分皮膚術中可減少皮蒂牽拉損傷及解剖過程中皮下部分小血管損傷，縫合后可減少轉移隧道對蒂部的壓力。

2.4 術后的治療觀察及不良情況的處理

治療上適當?shù)膽每垢腥?，消腫及活血藥物，抬高患肢制動利于靜脈回流，密切觀察皮瓣血運，腫脹程度及敷料的松緊度滲出等情況，有皮瓣皮膚蒼白動脈血供不良或淤青靜脈回流不足時需查明原因并及時處理，如拆除部分張力處縫線、松解過緊敷料等，甚至重新手術探查。傷口愈合后常規(guī)用彈力套壓迫皮瓣半年，皮瓣無臃腫，外觀理想，無1例需二次手術修整皮瓣。

該皮瓣具有：①解剖表淺，設計難度不大，不需高難顯微外科技術。②血供恒定，切取不損傷主要血管。③抗感染能力強。⑥修復范圍較大，對小腿中上1/3至足中部創(chuàng)面均可提供較好的修復手段。⑤損傷小，對足背外側皮膚感覺減退隨診后均有不同程度的恢復。⑥皮瓣厚薄適中，術后外觀滿意。⑦手術減少了需行風險較高的游離皮瓣及術后生活自理繁瑣的交腿皮瓣比例，患者樂于接受。

鑒于以上各優(yōu)點，我們認為腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣具有較高的臨床應用價值，適合各層次醫(yī)院開展應用。

[1]鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長滿,等.皮神經營養(yǎng)血管皮瓣解剖及命名[J].中華顯微外科雜志,1991,22(1): 37-39.

[2]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G. Skin island fl aps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial narves anatomic srudy and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115.

[3]Bertelli JA,Catarina S.Neurocutaneous island fl aps inupper limb coverage Experience with 44 clinical casses[J].Hand Surg Am,1997,22(3):515.

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[5]徐達傳,張世民,鐘世鎮(zhèn).遠蒂腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣的基礎與臨床研究進展[J].中國臨床解剖學雜志,2005,23(5):243-344.

[6]張世民,顧玉東,侯春林. 皮瓣外科的研究與進展[J].國外醫(yī)學骨科學分冊,2003,24(5):262-265.