建國以來《千金要方》五臟證候總體的研究概況

侍 偉

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《備急千金要方》(以下簡稱《千金要方》)由唐·孫思邈(541～681年)［1］撰于公元 636～659年間［1，2］，全書共 30 卷，分為 232 門，合方論 5300 首。《千金要方》是“孫思邈在整理和提高(唐)以前醫(yī)學成就的基礎(chǔ)上，總結(jié)自己畢生的臨床經(jīng)驗，寫出的一部綜合性臨床百科全書”［3］。該書內(nèi)容豐富，有論有方，是一部具有完整理論體系的醫(yī)方著作，具有很大的臨床實用價值。對本書的研究，有助于我們了解初唐及以前的中醫(yī)藥學發(fā)展情況。

本文綜述建國以來對《千金要方》五臟證候總體的研究。本文的“五臟證候”以《千金要方》原書明確表達者為準，后人總結(jié)者不列入。

本綜述引用的文獻所使用的《千金要方》版本均為治平三年日本江戶醫(yī)學版影印本或?qū)O真人備急千金要方道藏本，以上版本均經(jīng)過北宋校正醫(yī)書局的改校，與孫思邈原書有較大差異。

1 《千金要方》五臟證候總體的研究

1.1 五臟證候總述

李文剛［4］認為，《千金要方》中以五臟五腑為卷名的10卷書，集中體現(xiàn)了以臟腑為綱論雜病的思想。各卷均首先介紹了各臟腑的“脈論”，也就是解剖生理，作為論述病證的理論基礎(chǔ)。其次，論各臟腑的虛實病證及五勞、六極病。再次，論與各臟腑有關(guān)的雜病，孫思邈又增加了不少病證和條文。這種以臟腑為綱論述雜病的學術(shù)思想，對后世研究疾病辨證有深遠的影響。

傅芳［5］引何紹奇觀點指出，孫思邈繼承了《內(nèi)經(jīng)》的臟腑學說，在《千金方》中第一次完整地提出了以臟腑寒熱虛實為中心的雜病分類辨治方法，是臟腑分類辨治的倡導(dǎo)者，相當于今日按系統(tǒng)分類法，對后世深有啟發(fā)，認為可補張仲景之不逮。

《孫思邈〈千金方〉研究》一書系統(tǒng)整理了《千金方》各臟證候的辨證要點。郭謙亨［6］認為，孫氏承前人之法，突出臟腑辨證的核心作用，以八綱為辨證繩墨，對每一臟分為實熱、虛寒兩證，并把臟腑俱實、俱虛歸為臟病。對如何發(fā)現(xiàn)認識疾病及其所傷臟腑的關(guān)系，“先診其候以審之”，也就是從色、脈、癥進行了分析、判斷。

金芷君［7］認為，《千金要方》形成了一套有脈有論、理法方藥具備、比較完整而成熟的以臟腑為核心、以陰陽為大綱、以寒熱虛實論證、以臟腑所屬表里疾病為具體對象的內(nèi)科臟腑病證體系。

汪文娟［8］指出:“五臟疾病的調(diào)治，繼東漢·張仲景之后，對其提綱掣領(lǐng)地辨證用藥者，當推孫思邈。《千金方》就五臟虛實的方劑多達788首，約占整個內(nèi)服方的30%左右。孫氏對五臟病證，是從寒熱虛實確定性質(zhì)，以五臟確定部位，治療則以‘盛者瀉之，虛者補之’、‘處方皆準病根冷熱而制之’，為后世臟腑辨證施治體系的形成奠定了基礎(chǔ)?！?/p>

1.2 “實多熱、虛多寒”說

蔣士生［9］認為，“在《千金要方》中實寒、虛熱這類證候較為少見。這可能與唐以前醫(yī)家對寒熱的認識有關(guān)。實際上亦有一部分實寒和虛熱證候，只是當作虛冷和實熱歸納罷了?！蓖蹙叭?0］認為，“《千金方》論肝之實，多由實熱入手;而肝之虛，卻偏重虛寒之為證?！?/p>

1.3 “臟熱腑寒”說

王洪圖［11，12］認為，“《千金》中輯錄了《集驗方》和《刪繁方》的論述與方劑?！薄肚Ы鸱健分杏嘘P(guān)“臟熱腑寒”的論述均引自《集驗方》和《刪繁方》。《集驗方》乃南北朝名醫(yī)姚僧垣(公元449～538年)所撰?！秳h繁方》的作者是謝士泰，與姚僧垣是同時代的醫(yī)家。由此可見，在南北朝時期，用“臟熱腑寒”去辨證，應(yīng)該是醫(yī)學重要流派的辨證方法?！肚Ы鸱健吩谟嘘P(guān)體竅病的辨治中，體現(xiàn)出了“熱應(yīng)臟、寒應(yīng)腑”的特點。王氏認為，“由于唐代以后忽略了‘熱應(yīng)臟、寒應(yīng)腑’，但卻繼承了該理論指導(dǎo)下的治病方法和方劑，以至于造成了某些誤解。如治療大病后(髓虛)虛煩不得眠，以‘熱應(yīng)臟、寒應(yīng)腑’來分析，髓虛寒應(yīng)于腑，故以溫膽湯治之，效果顯著”。對于今天對溫膽湯的解釋，王氏認為“皆因脫離了‘寒應(yīng)腑’之原意而有強解之感”。徐江雁［13］認為，在隋唐時期世人多服食丹石耗陰傷臟而熱，在這種特殊背景條件下，產(chǎn)生了臟熱腑寒學說。臟熱腑寒說是根據(jù)當時之臨證實踐，有別于張仲景傷寒六經(jīng)辨證的另一種辨證方法，是對《內(nèi)經(jīng)》辨證理論切合實際的闡釋和豐富。同時徐氏認為臟熱腑寒辨證也有特定的適用范圍，并非任何外感、內(nèi)傷病證皆可用之。

1.4 “五臟極證”說

卓廉士［14］指出:“五臟極證”見于孫思邈《千金要方》卷之十一至卷之二十所論五臟病中。“夫六極者，天氣通于肺，地氣通于嗌，風氣應(yīng)于肝，雷氣動于心，谷氣感到脾，雨氣潤于腎。六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣，所以竅應(yīng)于五。五臟邪傷，則六腑生極，故曰五臟六極也”(《卷十一·筋極第四》)。由于“肝應(yīng)筋，肝與筋合”，故肝氣受邪稱為“筋極”;“心應(yīng)脈，脈與心合”，心氣受邪為“脈極”;“脾應(yīng)肉，肉多肌合”，脾受邪氣為“肉極”;“肺應(yīng)氣，氣與肺合”;肺受邪氣謂之“氣極”;“腎應(yīng)骨，骨與腎合”，腎之極證謂為“骨極”;又腎藏精，如精氣受邪則為“精極”。病由六腑傳入，故又稱為“五臟六極”。這是臟腑受邪，內(nèi)外皆傷，致使臟腑功能出現(xiàn)極度亢奮或極度衰竭的證候?！拔迮K極證”是邪氣留滯五體、遷延不愈，通過經(jīng)脈及于所系之六腑，進而波及與之相表里的五臟，故影響以該受病臟腑為中心的整個系統(tǒng)。如“筋極”累及肝臟和其所主司的“筋”系統(tǒng)，還及于肝經(jīng)所循的部位;“骨極”病及于腎和腎所司之骨骼系統(tǒng)，并及于腎經(jīng)所循的部位，且證情大多重篤。由于反復(fù)感受邪氣，且時日已久，故臨床表現(xiàn)以虛證為多。由于“五臟極證”的證候遍及于臟、腑、經(jīng)脈，故病勢較為彌漫，見癥較為復(fù)雜。

2 《千金要方》疾病五臟證治通論

2.1 臟腑溫病

王永謙［15］認為，《千金要方》中的臟腑溫病是臟腑受疫癘感而即發(fā)的溫疫，如原文指出的“隨時受病”，“臟腑受病而生”便說明了這個問題。因為臟腑是生命的根本，無論是外感或內(nèi)傷諸病，往往累及臟腑，這是不言而喻的，尤其是感受疫病毒烈之氣，可迅速入臟腑而發(fā)病，發(fā)病急，所以孫思邈稱其是“橫病”?！肚Ы鹨健匪摰?種溫病，各臟病都具有特殊證候。而且各病皆伴發(fā)熱，又具有傳染性，這就基本指明了臟腑溫病的性質(zhì)和特征。郭謙亨［6］認為，《千金方》首創(chuàng)以臟腑為核心的三焦辨證理論，即上焦主心肺之病，中焦主脾胃之病，下焦主肝腎之病候也。

2.2 五臟虛勞

汪文娟［8］指出，對于五臟虛勞的治療，孫氏在《千金方》中首先指出，心勞病者，補脾氣以益之，脾王則感于心，脾為心子，補脾益心;肝勞病者，補心氣以益之，心王則感于肝，心為肝子，補心益肝;脾勞病者，補肺氣以益之，肺王則感于脾，肺為脾子，補肺益脾;肺勞病者，補腎氣以益之，腎王則感于肺，腎為肺子，補腎益肺;腎勞病者，補肝氣以益之，肝王則感于腎，肝為腎子，補肝益腎。具體地講，就是心虛補脾，肝虛補心，脾虛補肺，肺虛補腎，腎虛補肝。這種壯子益母的治療觀點顯然已經(jīng)突破了單向相生的概念，使單向相生的涵義擴大為母子相互資生。如肝虛寒勞損方中，重用養(yǎng)心氣補心血的丹參和川芎，腎勞方中，配伍補肝強筋骨的牛膝、杜仲和五加皮。

2.3 五臟中風

王莉［16］指出，《千金方》多處提及五臟中風的問題。除引述《素問》、《金匱》、《病源》中五臟中風內(nèi)容外，還在賊風論中論及五臟為厲風所傷。如“治肝虛寒，卒然喑啞不聲，踞坐不得，面目青黑，四肢緩弱，遺失便利，厲風所損，桂枝酒主之方?！睆纳鲜霾∽C看，五臟為厲風所傷比之《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》、《病源》所指要明確得多，主要與現(xiàn)代醫(yī)學所言之腦血管意外(中風)、休克、精神病等發(fā)病急驟、病情危重的病證有關(guān)。唐宗儒［17］指出，《千金要方》對五臟六腑中風之描述較為詳盡:“風中五臟六腑之輸，亦為臟腑之風，各入其門戶所中?！蓖踱?、武長春［6］認為，《千金方》以臟腑辨證分析了中風的不同證型，列舉了五臟中風的表現(xiàn)。

2.4 心身疾病和精神情志病證

黃健等［18］認為，孫思邈在《黃帝內(nèi)經(jīng)》認識的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)心身疾病由淺至深劃分為4個不同的層面。一是五勞(志勞、思勞、心勞、憂勞、疲勞);二是六極(氣極、血極、筋極、肉極、骨極、精極)，是五勞的進一步發(fā)展;三是七傷(陰寒、陰痿、里急、精連連而不絕、精少囊下濕、精清、小便苦數(shù)臨事不卒)，實際上是長期過度的精神心理活動和異常的行為因素造成了人體臟腑、陰陽、氣血的損傷，是心身疾病的進一步發(fā)展;四是七氣和十二風，如孫氏指出:“五勞六極，力乏氣畜，變成寒熱、氣疰，發(fā)作有時，受邪為病，凡有十二種風?！庇捎诋惓＞褚蛩氐拈L期刺激，此類患者已經(jīng)出現(xiàn)了各種典型的心身疾病癥狀，如孫氏“十二風”中指出的癮疹、哮喘、心痛、驚悸、腹脹、吐逆、耳聾、視力下降等。

金芷君［7］認為，《千金要方》還將臟腑與精神情志病證密切相聯(lián)，如論肝:“肝虛則恐，實則怒，怒而不已亦生憂矣”;論心:“心氣虛則悲不已，實則笑不休;心氣虛者，其人即畏，合目欲眠……心氣盛則夢喜笑及恐畏”，“心傷則苦驚，喜忘善怒”;論脾:“脾氣虛則五臟不安，夢飲食不足;脾氣盛則夢歌樂”;論肺:“肺主魄，喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存”，“肺氣不足，惕然自驚，或哭或歌或怒”;論腎:“腎藏精，精舍志，盛怒不止則傷志，志傷則善忘，變動為慄，在志為恐”，“腎實也，苦恍惚健忘”。由此可見，五臟情志各有所傷，情志病證多與五臟相關(guān)。

2.5 其他

王存芬［19］認為，孫思邈對肺、胃、腎在消渴發(fā)生發(fā)展過程中的作用認識清楚，定位精確。用羊肺、羊腎、豬肚、豬腎配合藥物治療“消渴”、“胃渴”、“腎消”，達到“同氣相求”之效。

劉銳［20］認為，《千金要方》根據(jù)扁鵲論腑病水、其根在腑的理論，以腑立名分五腑水，明列證治，實為其特點。并且《千金要方》提出水腫病危象的5種重要體征為五不治:“第一唇黑傷肝，第二缺盆平傷心，第三臍出傷脾，第四背平傷肺，第五足下平滿傷腎”，列為醫(yī)者判斷水腫病預(yù)后的規(guī)律，代相沿用。

喬富渠［6］認為，孫氏指出“病久必歸五臟”，列舉了五臟癇證的表現(xiàn)。趙璞珊指出，在兒科疾病上，孫思邈著重論述了“癇”、“痙”兩病，總的病因認為都是由于“藏氣不平”。并可按證候?qū)B證分為五藏癇、六畜癇。

王怡、武長春［6］認為，《千金方》以五臟主證分類，對賊風侵犯五臟所表現(xiàn)出的癥狀進行了描述。

3 小結(jié)

通過對建國以來《千金要方》五臟證候總體研究文獻的總結(jié)，可以看出《千金要方》的五臟證候體系基本上是完整的，《千金要方》的“臟腑辨證部分，內(nèi)容全面系統(tǒng)，體例編排得當，敘述層次分明”，更重要的是五臟證候體系與現(xiàn)代比較有其明顯的特點。

現(xiàn)代對《千金要方》五臟證候總體的研究，其焦點主要集中在《千金要方》對臟腑辨證施治體系的發(fā)展以及與現(xiàn)代不同的證候理論上，研究取得了一些成果。但總的來說，建國以來對《千金要方》證候(包括五臟證候)的研究尚缺乏重視，文獻較少，在研究深度上仍有明顯不足，多數(shù)文獻只是不加分析地直接引述《千金要方》的原文，缺乏總結(jié)和提煉，缺乏與現(xiàn)代證候體系的直接而系統(tǒng)的比較，尤其是從《千金要方》作為中醫(yī)證候?qū)W說發(fā)展的一個歷史階段的角度進行系統(tǒng)比較研究者鮮見。

從證候?qū)W說歷史發(fā)展的角度看，自晉唐至宋金之際，醫(yī)學界總的來說有重方藥輕理法的風氣，醫(yī)家著述偏重于方藥的搜集整理，忽視病機理論的研究。但從晉唐時期開始對病的研究已逐漸轉(zhuǎn)為對證的研究，《千金要方》中“既有辨病論治，按病列方，也有在辨病基礎(chǔ)上辨證論治，按證列方”，代表了證候?qū)W說發(fā)展的一個重要環(huán)節(jié)，所以全面、系統(tǒng)的研究《千金要方》證候體系，在證候?qū)W說發(fā)展史上的地位具有重要意義。

(感謝導(dǎo)師陳小野研究員對本文的指導(dǎo))

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