探討微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效①

范偉 周洪倫 王凱 王敬華 刁文麗

(西豐縣第一醫(yī)院 遼寧西豐 112400)

高血壓性腦出血是中老年人的常見病。傳統(tǒng)的內(nèi)外科治療病死率、致殘率高,行微創(chuàng)手術(shù)治療能明顯降低病死率及病殘率。本院自2008年1月至2010年3月應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血84例取得了滿意的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

79例中男49例,女30例,年齡41～76歲,均有高血壓病史,均經(jīng)CT確診,血腫位于基底節(jié)區(qū)者48例,丘腦者16例,大腦半球15例,半破入一側(cè)腦室者45例,兩側(cè)腦室者23例,其中第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型者11例,出血量最大者76mL,最少者35mL,平均43mL,發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短者2h,最長(zhǎng)者2d。

1.2 手術(shù)方法

(1)血腫穿刺引流術(shù),CT下定位,選擇CT圖像上血腫最大的層面,以血腫外層離顱骨內(nèi)板最近處為鉆顱部位,持電鉆鉆穿顱骨,將腦引流管置入血腫腔內(nèi),用5mL注射器抽吸出部分碎小血凝塊,繼續(xù)吸血腫。抽吸動(dòng)作強(qiáng)調(diào)緩慢、間斷、無阻力化、只排血、不損傷正常腦組織,首次清除血腫量并非越多越好,更不要求全部徹底清除血腫,尤其對(duì)發(fā)病時(shí)間段和小血腫的患者更要注意,以免造成繼發(fā)性出血活損傷腦組織。腦室穿刺引流術(shù)方法,取眉弓上8～9cm或鼻根部11cm、中線旁開2～2.5cm為穿刺點(diǎn),在電鉆鉆穿顱骨,刺破硬腦膜后取引流管,于穿刺點(diǎn)向兩外耳道假象連線進(jìn)管4～6cm,即見血性腦髓液流出,接引流袋。特別注意:所有操作都要在無菌條件下進(jìn)行,不然有引起顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)。

2 結(jié)果

術(shù)后1～3d內(nèi)復(fù)查CT,血腫清除率30%～50%43例(54.4%),≥50%32例(40.5%),再出血4例(5.1%)。以患者3個(gè)月以上日常生活能力(activity of dalily living,ADL)分為5級(jí),ADL1:完全恢復(fù)日常生活;ADL2:部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活;ADL3:家庭生活需要人幫助,拄杖可行走;ADL4:臥床不起,但保持意識(shí);ADL5:植物生存狀態(tài)。

3 討論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

高血壓腦出血好發(fā)于中老年人,多年老體弱,傳統(tǒng)的內(nèi)外科可治療病死率、致殘率高,住院時(shí)間長(zhǎng)。微創(chuàng)手術(shù)治療簡(jiǎn)單醫(yī)學(xué),操作簡(jiǎn)便,腦損傷輕微,手術(shù)時(shí)間短,很快達(dá)到降低顱內(nèi)壓、解除血腫壓迫、改善腦脊液循環(huán)、減輕腦血管痙攣的目的。有報(bào)道,非手術(shù)治療高血壓腦出血病死率在40%～70%,近10余年來,隨著微創(chuàng)手術(shù)治療的普及,療效不斷提高,死亡率明顯降低至3%～33%,而且高齡、體弱、病重患者也易于耐受微創(chuàng)手術(shù)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

(1)腦葉出血≥30mL;(2)基底節(jié)區(qū)出血≥30mL;(3)丘腦出血≥10mL;(4)小腦出血≥10mL;(5)腦室內(nèi)出血,引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;(6)顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指證的容量,但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者[2]。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

高血壓腦出血患者何時(shí)行微創(chuàng)手術(shù)治療為最佳時(shí)機(jī)還有爭(zhēng)論。目前主張?jiān)缙谧詈迷诎l(fā)病6～8h后盡早進(jìn)行,但對(duì)發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)深昏迷或腦疝患者,應(yīng)立即微創(chuàng)手術(shù)降低顱內(nèi)壓搶救生命。我院針對(duì)6～8h內(nèi)出現(xiàn)腦疝或深昏迷的患者馬上進(jìn)行手術(shù),這樣可明顯降低病死率(12.6%)對(duì)于昏迷較淺或肢體癱的患者我院均在12～72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù),再出血率明顯降低,療效確切。

3.4 術(shù)后處理

血腫腔先行低位引流,以后根據(jù)殘血量來調(diào)整引流管的高度;注意保持引流管通暢,若出現(xiàn)堵塞,要及時(shí)沖洗,必要時(shí)重新置管引流。本院全部病例均根據(jù)血腫殘血量,通常在術(shù)后12h左右經(jīng)引流管注入,每日1～2次,每次3～5萬u,灌注后夾閉引流管,2～4h后開放,復(fù)查頭部CT根據(jù)引流管的位置或調(diào)管再行注射,連續(xù)3～5次,示病人血腫量一般于術(shù)后5～7d拔出引流管。術(shù)后控制血壓是防止在出血的關(guān)鍵。

綜上所述,微創(chuàng)鉆顱血腫穿刺、腦室穿刺引流治療高血壓腦出血簡(jiǎn)單易行,手術(shù)時(shí)間短,腦損傷輕微,盡早使用能明顯降低致殘率及致死率,縮短住院天數(shù),降低住院費(fèi)用,有明顯的經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益,適用于基層醫(yī)院特別是開顱手術(shù)不成熟的縣級(jí)醫(yī)院。

[1]王一鏜.現(xiàn)代臨床急診醫(yī)學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002.

[2]胡長(zhǎng)林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003.