顱骨缺損后自體顱骨修補的手術(shù)配合體會

吳芳卉

江西省撫州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江西 撫州 344000

在治療重型顱腦損傷、顱內(nèi)出血的病人時，手術(shù)過程中因嚴(yán)重腦水腫去骨瓣減壓通常是一種權(quán)宜之計。而病人康復(fù)后，因美觀安全的原因，顱骨修補又是必然。我院自2006年1月至2009年8月期間，對收住的19例因外傷致重度顱腦損傷的患者施行開顱去骨瓣減壓術(shù)，取下顱骨瓣進(jìn)行腹壁下包埋保存，2—5個月后進(jìn)行自體顱骨修補手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者19例，其中男性16例，女性3例，年齡20－75歲，平均40.4歲，

均為外傷致重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損，雙側(cè)缺損1例，單側(cè)缺損18例。

1.2 取下的顱骨瓣的保存方法 患者首次開顱去骨瓣減壓，取出的顱骨瓣由洗手護(hù)士暫時用生理鹽水濕紗布包裹著，再由手術(shù)者將其包埋于左下腹壁保存。結(jié)果:本組病例手術(shù)順利、成功。術(shù)后隨訪切口甲級愈合，外觀平整美觀，達(dá)解剖復(fù)位，無積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生。先將手術(shù)配合要點介紹如下:

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前一天訪視病人，詳細(xì)了解患者病情，第一次手術(shù)后的恢復(fù)情況，對未完全康復(fù)的患者，由于語言交流障礙，我們一般與家屬進(jìn)行解釋、溝通;完全康復(fù)的患者要做好心理護(hù)理，解釋再次手術(shù)的必要性，介紹手術(shù)的目的、手術(shù)的基本方法及麻醉師的技術(shù)情況和麻醉方法以及本院手術(shù)成功效果滿意的手術(shù)例子等，通過訪視，消除患者及家屬的顧慮和緊張心理，使其以樂觀積極的心態(tài)配合手術(shù)，以利于手術(shù)后的康復(fù)。

2.2 環(huán)境準(zhǔn)備 選擇一較大的無菌手術(shù)間，溫度22～25℃，濕度50%左右，麻醉機(jī)置于床頭旁。

2.3 手術(shù)器械物品的準(zhǔn)備 術(shù)前備齊手術(shù)間常用的器械敷料和物品，如滅菌的腦外包、衣服包、布包、顱骨鎖、腦科切口貼膜、腦外電鉆、腦室引流管、各種型號縫線、明膠海綿、頭皮夾，雙極電凝、高頻電刀、顱腦頭架、吸引裝置等，并檢查儀器性能情況使其處于良好的備用狀態(tài)。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合 一般準(zhǔn)備:手術(shù)日晨接患者時注意運送安全，入室后，認(rèn)真核對病人的有關(guān)信息，如:科別、床號、住院號、姓名、年齡、診斷、手術(shù)部位 (左、右)、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、術(shù)前各種準(zhǔn)備、皮膚完整性;用18號 (帶加藥壺)套管針穿刺建立靜脈通道，為了方便麻醉用藥和術(shù)中操作及觀察，一般選擇下肢粗直血管如大隱靜脈等。

麻醉配合:與麻醉師共同核對患者相關(guān)信息及麻醉用藥，確認(rèn)正確后配合麻醉師有效的抑制麻醉誘導(dǎo)引起的嗆咳躁動，協(xié)助氣管插管，眼睛涂眼膏并貼3M貼膜，棉球塞耳朵。

體位安置:患者進(jìn)入全身麻醉狀態(tài)即可安裝頭架，安裝前檢查其是否完整，關(guān)節(jié)是否靈活，螺絲是否有松動?；颊呷⊙雠P位，頭下放置頭圈，雙上肢置于身體兩側(cè)，膝下用軟枕墊好，妥善固定導(dǎo)尿管，黏貼好電刀負(fù)極板，注意防止?fàn)C傷病人，用約束帶固定好四肢，使患者安全舒適，便于手術(shù)操作。

3.2 器械護(hù)士的配合

(1)術(shù)前器械護(hù)士認(rèn)真查詢病歷，熟悉患者的病情，掌握顱骨缺損的位置和大小以及相關(guān)解剖知識，根據(jù)手術(shù)特點選擇合適的手術(shù)器械和一般用物。與巡回護(hù)士、麻醉師、主刀醫(yī)師共同核對手術(shù)患者和手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽好全名。

(2)協(xié)助醫(yī)生消毒左下腹術(shù)野，鋪單后按原切口切開取出包埋的顱骨瓣，并置于生理鹽水中。再協(xié)助由另一手術(shù)者消毒好頭部術(shù)野的鋪蓋治療巾、中單及大孔巾、粘貼腦科切口膜，并固定好電刀線、雙極針凝線、吸引器連接管，再與巡回護(hù)士常規(guī)清點縫針、縫線腦棉片、紗墊、紗塊、器械、顱骨鎖等并做好記錄。

(3)一般取原手術(shù)切口切開頭皮、逐層分離，將皮膚瓣翻起，用電刀剝離出一層薄肌膜，顯露骨窗邊緣、清除骨窗緣軟組織、首次手術(shù)時遺留的縫線、骨蠟等異物，去除骨窗邊緣陳舊組織，修整自體顱骨，協(xié)助放置引流管和骨瓣，上3枚顱骨鎖按三角形位置妥善固定好顱骨瓣。徹底止血，逐層縫合，清點用物，覆蓋切口，消毒皮膚，包扎切口，再次清點、整理用物。

4 討論

自體顱骨具有良好的組織相容性，修補后顱腔較之其他修補材料更符合解剖生理特點，在生理上和心理上都比較符合人體的要求。國內(nèi)有諸多文獻(xiàn)報道自體顱骨妥善保存能較長時間保持生物活性，并在修補后一定時間可以達(dá)到骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn);而且自體顱骨修補后，外觀上更接近解剖學(xué)特點，更能接近患者原貌，更能適應(yīng)外環(huán)境溫差的變化，患者樂于接受，無心理負(fù)擔(dān)，且并發(fā)癥少。國內(nèi)已有諸多文獻(xiàn)報道對取下骨瓣的保存方法。我院采用將取下的自體顱骨瓣埋藏于腹壁下的方法進(jìn)行保存，經(jīng)實踐證明，該法保存的骨瓣未發(fā)生感染現(xiàn)象，顱骨修補成活率高，具有簡單、易行、耗資少等優(yōu)點。手術(shù)后6～12個月對患者跟蹤隨訪，外觀平整美觀，達(dá)解剖復(fù)位，x線顯示骨質(zhì)愈合良好，患者對外界溫差變化無異常不適感。

5 護(hù)理體會

5.1 病人的早期康復(fù)，除醫(yī)生的手術(shù)成功外，護(hù)理準(zhǔn)備也是重要環(huán)節(jié)，整臺手術(shù)過程所需的各種器械，用物準(zhǔn)備，術(shù)中病情觀察，器械傳遞等都與護(hù)理人員有關(guān)，能否做到及時、準(zhǔn)確、適用、不僅影響手術(shù)時間，還可能影響手術(shù)者的技術(shù)發(fā)揮，因此要求洗手護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟、術(shù)中準(zhǔn)確傳遞器械、通過醫(yī)護(hù)密切協(xié)作、共同努力，使手術(shù)順利完成。

5.2 開顱手術(shù)是無菌手術(shù)，術(shù)中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，控制手術(shù)間人數(shù)，督促手術(shù)人員注意無菌技術(shù)，保護(hù)好無菌屏障，術(shù)中用的器械、電刀、雙極電凝、電鉆等注意保持無菌，防止污染及損壞，預(yù)防術(shù)中感染。

5.3 巡回護(hù)士要協(xié)助醫(yī)生正確安置手術(shù)體位、并保持床單平整、干燥、無褶皺，防止受壓部位損壞，四肢約束帶松緊適宜，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化及手術(shù)過程，及時供應(yīng)手術(shù)中所需器械及物品，隨時調(diào)節(jié)燈光，保證手術(shù)野光源充足、光線清晰，保證輸液通暢，保持尿管暢通。

5.4 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后器械護(hù)士與巡回護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行物品的清點制度，認(rèn)真地將清點的物品名和相對應(yīng)的數(shù)據(jù)填寫于手術(shù)護(hù)理記錄單上，做到前后相吻合，嚴(yán)防異物遺留在體內(nèi)，影響手術(shù)的成功率。

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