脊髓損傷男性患者的生殖功能障礙

王一吉,周紅俊,陳素文

隨著交通和建筑業(yè)等的發(fā)展,脊髓損傷發(fā)病率逐年增加。據(jù)估計(jì)在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率達(dá)到1/105,其中超過(guò)80%的患者為處于生育年齡的男性[1],許多患者都有建立家庭,擁有孩子的渴望。因此脊髓損傷后生殖功能障礙已經(jīng)成為一個(gè)普遍問(wèn)題。脊髓損傷后生殖功能障礙主要表現(xiàn)在勃起、射精功能障礙和精子質(zhì)量的下降[2]。為此,我們將對(duì)上述障礙的原因、可能的機(jī)制及治療進(jìn)行綜述。

1 勃起功能障礙

1.1 概述 脊髓損傷后勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)是由于傳入或傳出脊髓的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能受損導(dǎo)致的[3]。約有60%～80%胸腰段脊髓損傷的男性不能勃起[4],近10%的患者存在心因性陰莖勃起障礙[3]。勃起功能與損傷的部位和程度有關(guān),在完全性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者中,93%～95%可出現(xiàn)反射性陰莖勃起;在不完全性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者中,勃起率可達(dá)93%～99%;在完全性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者中,反射性陰莖勃起僅為0～12%;在不完全性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷中,90%的患者有勃起功能。

1.2 機(jī)制 研究證實(shí),脊髓損傷后,支配勃起組織的神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少,或是神經(jīng)纖維的少量潰變與凋亡,可能是脊髓損傷后勃起功能障礙的主要機(jī)制,而并非勃起組織的細(xì)胞死亡[5]。例如,一氧化氮(NO)是介導(dǎo)陰莖海綿體平滑肌松弛的主要神經(jīng)遞質(zhì),脊髓損傷后陰莖背神經(jīng)周?chē)纳窠?jīng)型一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase,nNOS)明顯減少,結(jié)果導(dǎo)致ED的發(fā)生[6]。

1.3 治療 包括物理方式、口服或注射藥物及手術(shù)治療等。如患者能完成一次完全的勃起,但持續(xù)時(shí)間較短,可嘗試使用靜脈壓縮帶[7]。如果不能完成,可口服5型磷酸二脂酶抑制劑,常用的有西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非等。西地那非是最早應(yīng)用于治療 ED的藥物,低劑量(25 mg)的西地那非即可有效[8]。伐地那非可以增加患者的自信心[9]。他達(dá)拉非口服吸收不受食物和酒精的影響。2006年,加拿大和韓國(guó)分別對(duì)2400多例和120例服用西地那非或他達(dá)拉非治療有效患者的觀察中發(fā)現(xiàn),更多患者傾向于選擇他達(dá)拉非,其原因之一就是能恢復(fù)晨間勃起[10]。如果口服藥物不滿(mǎn)意,可以嘗試在海綿竇內(nèi)注射前列腺素E1,但該方法可能會(huì)造成陰莖勃起異常,需要用米多君來(lái)糾正[11]。此外,顧驤等對(duì)5例脊髓損傷患者施行大網(wǎng)膜脊髓圓錐部移植手術(shù)后,發(fā)現(xiàn)患者可恢復(fù)陰莖勃起,其原因可能是進(jìn)行大網(wǎng)膜脊髓移植后,圓錐獨(dú)立反射弧“蘇醒”并恢復(fù)運(yùn)作,從而改善了陰莖勃起功能[12]。

2 射精功能障礙

2.1 概述 射精包括精子的射出、會(huì)陰部肌肉的收縮和膀胱頸關(guān)閉等一系列過(guò)程,脊髓損傷患者射精功能障礙是由于以上過(guò)程失調(diào)導(dǎo)致的。脊髓損傷后能恢復(fù)自然射精的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于恢復(fù)勃起者[13]。經(jīng)過(guò)多年的研究,一些方法已經(jīng)成功地用于誘導(dǎo)射精,如陰莖震動(dòng)刺激法(penile vibratory stimulation,PVS)、電射精法(electroejaculation,EEJ)和外科取精術(shù)等,其中PVS和EEJ應(yīng)用最為廣泛。PVS是臨床應(yīng)用的首選,也可在家庭中由配偶幫助實(shí)施,成功率幾乎達(dá)100%。應(yīng)用PVS不能射精可試用EEJ,如仍不成功,可采用外科取精術(shù)等方式。

2.2 陰莖震動(dòng)刺激法 最初在1965年由Sobrero報(bào)道,后由英國(guó)的Brindley進(jìn)行推廣。使用方法是用手將特制的振動(dòng)刺激器置于龜頭和陰莖系帶,將刺激環(huán)對(duì)準(zhǔn)陰莖背神經(jīng),刺激頻率為80 Hz、強(qiáng)度1.6～2.4 mm,波形為峰峰擺動(dòng)波,一般需時(shí) 3 min[13]。80%具有完整的射精反射弧(T10以上)的男性患者應(yīng)用PVS可完成射精。PVS具有使用簡(jiǎn)單,無(wú)侵入性,無(wú)需麻醉,副作用少,順向射精,所獲精液質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn),已被推薦為脊髓損傷男性患者首選的取精方式[14]。此外,研究發(fā)現(xiàn)PVS可能對(duì)降低肌張力也有所幫助[15]。約22%用1個(gè)振動(dòng)器不能成功取精的患者,可用2個(gè)振動(dòng)器完成取精(三明治式放置方式)[16]。

2.3 電射精法 早在1948年由Horne應(yīng)用于治療。使用方法是在一硅膠指套中安裝肛門(mén)塞電極,用腸腔腹側(cè)的電極刺激走行于直腸兩側(cè)的腹下神經(jīng)(交感神經(jīng))的傳出纖維,同時(shí)用熱敏阻隔裝置防止灼傷直腸。刺激參數(shù):電壓60 V,頻率30 Hz,波間間隔0.1 ms,一般需15～35個(gè)刺激才能獲得射精;操作時(shí)為了防止射出的精液受到尿液的影響,患者需要口服堿化劑或者在射精以前用保護(hù)性溶液沖洗膀胱。有自主神經(jīng)反射異常的患者在操作前需用藥,所有的患者在嘗試射精期間都需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)[17]。93%上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者和63%下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者應(yīng)用EEJ可完成射精;多次電射精取得的精子濃度、活力和妊娠率均優(yōu)于單次電射精[18]。該方法的缺點(diǎn)有:對(duì)直腸壁造成損害;電刺激后容易發(fā)生便血;容易誘發(fā)自主神經(jīng)過(guò)反射;不完全性脊髓損傷患者難以忍受其疼痛;容易導(dǎo)致精子質(zhì)量的下降等。

2.4 外科取精術(shù) 包括經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和睪丸精子獲取術(shù)(testicular sperm extraction,TESE)等。PESA是一種創(chuàng)傷性的操作,當(dāng)EEJ和PVS都失敗時(shí)可以考慮。約86%的睪丸活檢發(fā)現(xiàn)存在發(fā)育成熟的精子,故通過(guò)TESE也可取得合適的精子。

3 精子質(zhì)量下降

3.1 概述 脊髓損傷患者精子各項(xiàng)參數(shù)與正常男性相比,活力僅為23.19%,正常形態(tài)僅為14.56%,僅有41.51%存在生育力[19]。精子質(zhì)量下降主要表現(xiàn)在活力和生育力降低、精子穿透力降低[17]等。影響精子質(zhì)量的因素有損傷水平、精液漿的變化、陰囊溫度、睪丸組織異常和藥物等。

3.2 損傷水平 脊髓損傷水平對(duì)精子活力的影響還有爭(zhēng)議。一些研究者發(fā)現(xiàn),頸髓損傷比胸段損傷、不完全性損傷比完全性損傷有更好的活力;但其他研究者認(rèn)為,胸段完全性脊髓損傷患者的精子活力最高[20]。

3.3 精液漿的變化 脊髓損傷患者精液漿成分的變化會(huì)影響精子的質(zhì)量。當(dāng)從正常男性取得的精液漿與脊髓損傷患者的精子混合時(shí),發(fā)現(xiàn)脊髓損傷患者精子的活力增強(qiáng);而當(dāng)脊髓損傷患者的精液漿與正常男性的精子混合時(shí),正常男性精子的活力大大降低[21]。其原因可能包括:①由于脊髓損傷患者長(zhǎng)時(shí)間不射精,導(dǎo)致精液郁滯在精囊里,降低了精子的活力;②精液成分中的活性氧簇(reactive oxygen species,ROS)水平比其他生育障礙的患者要高出很多[22]:ROS是一種高活性的氧化劑,可以使精子細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),導(dǎo)致精子活力受損,其水平與精子的活力成負(fù)相關(guān)[23];③脊髓損傷患者容易反復(fù)發(fā)生尿路感染、附睪炎等泌尿系感染,這些炎癥都易產(chǎn)生抗精子抗體,降低精子的活力和穿透力[24]。

3.4 陰囊溫度 正常男性的睪丸溫度較腹內(nèi)溫度低2.0℃～2.5℃,陰囊溫度過(guò)高會(huì)降低精子質(zhì)量。坐位時(shí),陰囊溫度會(huì)升高0.9℃,其原因是坐位時(shí),患者大腿內(nèi)收靠攏,臀部抬起活動(dòng)少,影響會(huì)陰部散熱。穿寬松的拳擊短褲、坐位時(shí)兩腿分開(kāi),陰囊部位應(yīng)用冰袋[25]可使陰囊溫度下降,改善精子質(zhì)量。

3.5 睪丸組織異常 脊髓損傷后精子質(zhì)量下降的另一原因是睪丸組織的內(nèi)在損害。研究發(fā)現(xiàn),在脊髓損傷后3 d內(nèi),睪丸血流明顯減少[25],導(dǎo)致睪丸組織缺血,繼而造成精子質(zhì)量的受損。睪丸活檢發(fā)現(xiàn),大部分患者輸精管萎縮,睪丸間質(zhì)組織硬化和精子生成停滯[26]。DNA流式細(xì)胞計(jì)數(shù)等定量的研究也證實(shí),脊髓損傷患者睪丸活檢樣本中精子細(xì)胞數(shù)量較少,染色質(zhì)異常凝聚率增高,與熒光頂體標(biāo)記物結(jié)合力降低,DNA斷裂百分比較高[27],這些都可能會(huì)導(dǎo)致生殖功能的障礙。

3.6 藥物影響 脊髓損傷患者常用的一些藥物可能會(huì)對(duì)精子質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。例如,抗前列腺素藥物有可能會(huì)降低精液中前列腺素的濃度而引起不育,而抗前列腺素藥物(如水楊酸類(lèi))常被用于脊髓損傷患者的止痛和抑制異位骨化的形成。

3.7 治療 已有實(shí)驗(yàn)表明,維生素E可以改善脊髓損傷大鼠的精子功能,可以增加雄性附屬腺體的重量。專(zhuān)家們希望通過(guò)對(duì)其潛在機(jī)制的研究找到一種恢復(fù)精子功能的方法[28]。

4 總結(jié)

目前輔助生育技術(shù)已經(jīng)相對(duì)完善,但由于對(duì)脊髓損傷男性患者生殖功能障礙的關(guān)注度不夠,尚缺乏對(duì)該類(lèi)患者生殖功能的相關(guān)評(píng)估和系統(tǒng)治療,下一步的研究應(yīng)該致力于如何科學(xué)、全面地制定出脊髓損傷患者生殖功能障礙的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)治療計(jì)劃。

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