膽源性肝膿腫的外科治療及護(hù)理體會(huì)

劉紅

(四川省南部縣人民醫(yī)院 四川南充 637300)

依據(jù)近5年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,我國細(xì)菌性LA與阿米巴性LA之比約為8∶1[1]。隨著近年來對(duì)腸道傳染病的有效控制,抗生素的不斷升級(jí)換代以及人類疾病譜的變化和許多新技術(shù)的開展,肝膿腫的發(fā)病率、病因、臨床表現(xiàn)以及治療措施均已發(fā)生較大變化,并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也顯著降低。Hashimoto等報(bào)道病死率已由原來的70%下降到近年來0%～15%。但在我國,仍存在及時(shí)診斷和正確選擇處理方法以進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的問題。本組23例,由于診斷及時(shí),選擇治療方案恰當(dāng),護(hù)理措施正確,均取得了滿意臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2004年1月至2008年12月收治23例膽管及肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膿腫病人,男14例女9例,年齡32～74歲,平均49歲。6例有1～2次膽道手術(shù)史,膽總管結(jié)石所致肝膿腫5例,肝內(nèi)膽管結(jié)石所致肝膿腫7例;膿腫累及右肝外葉6例,累及左肝3例累及全肝2例。術(shù)中診斷為肝膿腫2例漏診率8.7%。

2 討論

2.1 診斷

目前LA診斷并不困難,但細(xì)菌性LA誤診率仍在15%左右,漏診或誤診原因主要由LA的并發(fā)癥所致[2];其次,是將部分癥狀不明顯病人常誤診為肝臟實(shí)質(zhì)性占位病變。對(duì)疑有肝膿腫病人,首選檢查應(yīng)是B超再次為CT檢查,兩者為LA診斷正確率分別可高達(dá)95%～96%和97.5%～100%[2]。

2.2 臨床表現(xiàn)

肝膿腫一般起病較急,由于肝臟血運(yùn)豐富,一旦發(fā)生化膿性感染后,大量毒素進(jìn)入血液循環(huán),引起寒戰(zhàn)、高熱等全身膿毒性反應(yīng)。膽源性疾病所致LA均存在明顯肝區(qū)疼痛及叩擊痛,并可伴有乏力、食欲不振、惡心和嘔吐。所以發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大及肝區(qū)叩擊痛是LA的典型臨床表現(xiàn)。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)再結(jié)合B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝占位病變,應(yīng)首先考慮LA診斷。

2.3 治療

對(duì)單房細(xì)菌性LA和阿米巴性LA,薛洪千等[1]報(bào)道采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入F7或F8導(dǎo)管于膿腔,并以甲硝唑溶液沖洗膿腔1～2次,共治療LA87例,除1例因惡病質(zhì)自動(dòng)出院外,86例均治愈出院。介入方法的不斷改進(jìn),加之有強(qiáng)效抗生素作后盾,使得目前多數(shù)LA已能經(jīng)穿刺抽膿或置管引流而治愈。但對(duì)于膽源性LA,目前手術(shù)治療仍有一定積極意義。

對(duì)膽源性LA行剖腹探查,處理原發(fā)灶及并發(fā)癥,切開膿腫、術(shù)中抗生素液徹底沖洗,置雙套管負(fù)壓吸引以充分引流,術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂,給予多種維生素,靜脈高營養(yǎng)治療,改善肝功能、糾正低蛋白血癥。在處理原發(fā)灶和充分引流膿腔的基礎(chǔ)上,合理使用抗生素可有效控制感染。一般選用大劑量青霉素+丁胺卡那霉素+甲硝唑,并可根據(jù)治療情況和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,亦可視病情選用第三代頭孢菌素,如先鋒必等,或喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星等,再加甲硝唑,不但可抗厭氧菌且對(duì)阿米巴亦能奏效。必要時(shí)還可給予一定量的丙種球蛋白,以增強(qiáng)抗感染能力。對(duì)已控制發(fā)熱、膿腔基本消失、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類基本正常的病人,應(yīng)繼續(xù)改用口服頭孢菌素或喹諾酮類+甲硝唑,以鞏固療效和防止復(fù)發(fā)。

2.4 護(hù)理

2.4.1 術(shù)前護(hù)理 責(zé)任護(hù)士收集資料,作出評(píng)估,針對(duì)不同病人做好術(shù)前指導(dǎo)及心理護(hù)理。本組病人均為中、老年患者,病程較長,均有過反復(fù)右上腹疼痛或行膽道手術(shù)史,體質(zhì)較弱,思想包袱重情緒低落,責(zé)任護(hù)士要進(jìn)行健康宣教指導(dǎo),安慰體貼病人,講解手術(shù)簡單的操作過程,床上訓(xùn)練排便及有效咳痰,耐心解答病人提出的問題,解除其思想顧慮。

2.4.2 術(shù)后護(hù)理 記錄24h出入量,嚴(yán)密觀察生命體征變化。由于病人全身情況差,低蛋白血癥、肝功損害,水電解質(zhì)紊亂,我們一方面作細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)用大劑量敏感抗生素控制感染,另一方面遵醫(yī)囑予以靜脈高營養(yǎng)治療,糾正水電解質(zhì)失衡改善肝功能。每日切口換藥及觀察引流色及量,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。保持雙腔引流管的通暢和沖洗的可靠性,針對(duì)病人存在的護(hù)理問題,應(yīng)采取相應(yīng)護(hù)理措施。幫助拍背、霧化吸入、鼓勵(lì)作深呼吸,有效咳痰防止肺部感染;按摩骨隆突處活動(dòng)雙下肢,防止深靜脈血栓形成。肛門排氣后指導(dǎo)進(jìn)食少量流質(zhì),并逐漸加強(qiáng)營養(yǎng),擬定食譜,進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。待病人全身情況改善后,鼓勵(lì)、協(xié)助其下床活動(dòng),責(zé)任護(hù)士須注重情感護(hù)理與病人多溝通,及時(shí)做好心理護(hù)理,盡量滿足病人需求,發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題,及時(shí)制訂護(hù)理措施,并按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有效護(hù)理。

[1]薛洪千,孫作成,張杰峰,等.經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)治療肝膿腫87例[J].濰坊醫(yī)學(xué)院報(bào),1997,19(4)：299～300.

[2]劉慶全.細(xì)菌性肝膿腫90例臨床診治體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2002,19(2)：116～117.