子宮乏力致產(chǎn)后出血的治療

陳慧聚

(山東省淄博市張店區(qū)婦幼保健院 山東淄博 255000)

1 發(fā)病的原因

引起宮縮乏力常見的原因有:產(chǎn)婦精神過度緊張,臨產(chǎn)后鎮(zhèn)定劑、麻醉劑的過多使用;各種原因所致產(chǎn)程過長(zhǎng),產(chǎn)婦衰竭;產(chǎn)科合并癥:如貧血、妊高癥、子宮肌瘤等;子宮肌纖維發(fā)育不良;子宮過度膨脹,如雙胎,巨大胎兒、羊水過多等,均可影響宮縮。

2 治療方法

2.1 按摩子宮

凡產(chǎn)程長(zhǎng)或其它子宮收縮乏力的常見因素存在者,在胎盤娩出后可立即按摩子宮,直至子宮收縮恢復(fù)正常為止,為常用有效方法。

2.2 使用子宮收縮藥物

胎盤娩出后可用縮宮素10單位加入5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注,125～165mL/h,可以預(yù)防或減少宮縮乏力的發(fā)生,亦可用10單位宮體注射,或加量經(jīng)靜脈快速滴入,其副作用是引起心悸、頭痛,大劑量引起抗利尿作用致水鈉潴留,肺水腫心衰。前列腺素類藥物米索前列醇400～600ug口服或陰道或直腸給藥,其副作用是引起高熱、心動(dòng)過速、頭痛、血壓下降。

2.3 壓迫法

雙手壓迫法,宮腔填塞法,往往在緊急時(shí)、短時(shí)間使用或在用縮宮素效果不佳時(shí)用。

2.4 手術(shù)止血

常在保守治療無效時(shí)或在剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用,結(jié)扎子宮動(dòng)脈或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈而仍無效時(shí)常用方法有:(1)使用鈣劑:10%葡萄糖酸鈣10～20mL,加入10%葡萄糖10～20mL靜脈推注。機(jī)理:因?yàn)殁}直接參與肌肉收縮,補(bǔ)充鈣劑能提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性,而孕婦常伴有低鈣,子宮平滑肌細(xì)胞膜上含有豐富的前列腺素受體,前列腺素與受體結(jié)合,能使鈣離子跨膜內(nèi)流,從而實(shí)現(xiàn)肌肉收縮活動(dòng),故鈣與前列腺素聯(lián)用效果更好。同時(shí)鈣并可作為IV因子參與血液凝固。無明顯副作用,偶有胸悶為心肌收縮過強(qiáng)所致。(2)使用凝血酶:凝血酶是一種局部速效止血藥,可直接使用凝血的第三階段,使溶膠狀纖維蛋白原迅速生成不溶性纖維蛋白而使血液凝固,并有促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng),加速創(chuàng)傷愈合的使用,所以凝血酶用于出血部位,使血液快速凝固,堵塞開放血竇而止血。止血紗布同樣可使血液快速凝固。(3)使用2～4把無齒卵圓鉗盡量鉗夾兩側(cè)宮頸,以鉗夾宮頸兩側(cè)子宮動(dòng)脈下行支及宮旁血管以止血,或直接鉗夾出血部位止血,一般鉗夾4～8h,往往鉗夾得當(dāng)馬上可止血,取鉗后無出血增多。其機(jī)理為:鉗夾宮頸可起到機(jī)械性地壓迫宮頸兩側(cè)子宮動(dòng)脈下行支及宮旁血管或創(chuàng)面止血。(4)雌激素:使用雌激素提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性,在宮縮乏力致產(chǎn)后出血的過程中應(yīng)用效果顯著,乙烯雌酚4～6mg肌注,但其副作用是引起退奶,故少用。(5)孕激素拮抗劑:產(chǎn)婦體內(nèi)存在大量的孕激素,孕激素可使子宮肌肉舒張不收縮,使孕激素拮抗劑可拮抗孕激素,故用米非司酮亦可加強(qiáng)子宮收縮。(6)糾正代謝性酸中毒:往往產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦因精神過度緊張,對(duì)分娩恐懼,進(jìn)食少,產(chǎn)程延長(zhǎng),體力消耗,體質(zhì)虛弱,出血后缺血缺氧,常有代謝性酸中毒存在,往往對(duì)所有的藥物不敏感,故及時(shí)糾正代謝性酸中毒非常重要,5%碳酸氫鈉125～250mL靜脈滴注。(7)同時(shí)及時(shí)適量補(bǔ)液也非常重要,當(dāng)有活動(dòng)性出血的急性狀態(tài)時(shí),在制止初學(xué)的同時(shí),給予限制(低壓)傳統(tǒng)晶體/膠體3∶1,要把平均動(dòng)脈壓控制在60mm/hg左右,而不必急于灌注,以防缺血再灌注損傷,大量輸液可使失血加劇,凝血塊脫落,凝血因子稀釋,這種再灌注損傷與灌注壓力大小及輸液量多少有直接關(guān)系。(8)失血較多尚未有休克征象者,應(yīng)及早補(bǔ)充血容量,其效果遠(yuǎn)較發(fā)生休克后再補(bǔ)同等血量為好。(9)BLynch縫線技術(shù):是1993年英國(guó)醫(yī)生B-Lynch等實(shí)施的止血方式。具體為:將子宮從原剖宮產(chǎn)手術(shù)切口托出,用2號(hào)可吸收線自子宮切口右側(cè)3cm的下緣2～3cm處進(jìn)針,經(jīng)宮腔自切口上緣2～3cm處進(jìn)針,在子宮表面拉緊腸線子子宮底繞到子宮后壁與前壁出針處相當(dāng)部位進(jìn)針到宮腔內(nèi)出針。再自右側(cè)與左側(cè)同水平相應(yīng)部位向子宮后壁穿出,腸線緊貼子宮表面繞過宮底到子宮前壁下段子宮切口上2～3cm處進(jìn)針,通過宮腔在切口的下段與右側(cè)的進(jìn)針處同一水平出針,助手雙手加壓子宮體,此時(shí)術(shù)者抽緊縫線后打結(jié),常規(guī)縫合子宮下段切口。

3 預(yù)防

因引起子宮收縮乏力的常見因素均可經(jīng)詢問病史而知,為預(yù)防宮縮乏力致產(chǎn)后出血,可在產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后三方面預(yù)防。產(chǎn)前主要是必需詳細(xì)詢問病史,了解有否存在子宮收縮乏力的常見因素,做好準(zhǔn)備,讓產(chǎn)婦心理沒有負(fù)擔(dān),體力充沛,必要時(shí)補(bǔ)充能量及糾正酸中毒,如為死胎可給雌激素或米非司酮提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性,可預(yù)防宮縮乏力致產(chǎn)后出血。產(chǎn)時(shí)如果宮縮不好,產(chǎn)程延長(zhǎng)可適量靜脈點(diǎn)滴縮宮素,如果產(chǎn)婦同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)食,體力消耗過大,可同時(shí)補(bǔ)充能量及糾正酸中毒。產(chǎn)后可在胎兒娩出時(shí)立即使用縮宮素或米索前列醇,若效果不佳及時(shí)應(yīng)用鈣劑,糾酸,使用凝血酶等。選擇手術(shù)治療時(shí)要盡量減少創(chuàng)傷,保留患者生育能力,作為女性生殖器官的子宮對(duì)女性來講,無論是其生理意義還是心理意義都非常重要。所以在選擇止血方法時(shí)要盡量選擇無創(chuàng)傷性方法。如果不得已要選擇有創(chuàng)傷方法時(shí),要盡量選擇效果好、創(chuàng)傷性小的方法。在幾種方法中B-Lynch縫合止血法相對(duì)來講創(chuàng)傷較小,易掌握,術(shù)后多數(shù)能保留子宮正常的結(jié)構(gòu)和生理功能。如仍無效就要結(jié)扎子宮動(dòng)脈。經(jīng)以上綜合治療往往免除了切除子宮,大大減少產(chǎn)婦的失血量。