損傷控制骨科策略在多發(fā)性骨折合并休克中的應(yīng)用

楊元疆 文新堂 田彭榮

(湖南省張家界市慈利縣人民醫(yī)院骨外科 湖南 張家界 427200)

我國近年來各種因素引起的多發(fā)性損傷日益增多。對于多發(fā)性創(chuàng)傷而言,除骨折的局部癥狀外,同時通常伴有周圍組織的損傷,失血性體克也很常見[1]。對于此類患者,如果早期進行全面的I期手術(shù)往往會加劇全身炎癥反應(yīng),進一步加重患者的生理功能紊亂,極易誘發(fā)ARDS甚至死亡。6年來,我院通過分步實施的損傷控制骨科(damage control orthopedics,DCO) 策略救治嚴重多發(fā)傷合并休克26例,效果滿意,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年2月至2008年9月來我院救治的多發(fā)骨折伴休克患者26例,其中男6例,女5例,年齡19～64歲,平均33歲。致傷原因:車禍傷9例,擠壓傷2例,壓塌傷2例。傷情為多發(fā)傷伴骨盆骨折2例,伴股骨骨折11例,伴脊柱骨折5例,顱腦外傷6例,胸部損傷4例,腹部閉合性損傷3例,血管損傷7例。其中開放性骨折34處,閉合性骨折42處。就診時間最短18min,最長4d。入院時,損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)值為19分以上,平均為36分。

1.2 治療方法

患者人院后均立即建立雙靜脈通道,吸氧,留置導(dǎo)尿管,快速輸入平衡鹽液擴充血容量,當血壓控制在90/60mmHg以上后,1例脾破裂者行脾切除術(shù),1例肝破裂者行肝固有動脈結(jié)扎和大網(wǎng)膜填塞修補。1例腸破裂行腸切除術(shù)。1例連枷胸和1例開放性血氣胸急診行剖胸探查止血;2例肺挫傷合并肋骨骨折中1例行肋骨牽引固定。合并顱腦損傷6例,3例行顱內(nèi)減壓。其他骨折酌情采用外固定架或石膏托外固定、跟骨或股骨髁上牽引。術(shù)后繼續(xù)抗休克、糾正酸中毒、凝血功能障礙,解除通氣障礙并做必要的呼吸治療。待生理狀態(tài)改善后,對24例患者進行了手術(shù)內(nèi)固定:18例主要部位骨折進行了手術(shù)內(nèi)固定,4例次采用外固定支架固定,其余骨折分別采用牽引及石膏外固定治療。

2 結(jié)果

1例因失血性休克在術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)死亡,1例死于術(shù)后多器官功能障礙。小腿損傷2例,行截肢術(shù)。其中4例合并ARDS,通過使用呼吸機后治愈出院;1例發(fā)生骨筋膜間室綜合征,行深筋膜切開減壓,對癥治療后痊愈。2例并發(fā)肺部感染。通過早期簡化手術(shù)以及抗休克等治療,24例患者恢復(fù)良好。

3 討論

“損傷控制”(damage control,DC)最早源于美國海軍。其要點是在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時,根據(jù)病人的生理耐受程度,采取分階段方式(即:初期應(yīng)采取救命措施盡可能拯救生命;緊接著進行ICU復(fù)蘇;待生命體征平穩(wěn)后再進行確定性手術(shù))為治療原則,即損傷控制外科(damage control surgery,DCS)[2]。其目的是強調(diào)嚴重多發(fā)骨折伴休克患者早期應(yīng)該采用快速的措施如止血、清創(chuàng)、臨時固定骨折等,重點糾正休克、酸中毒、低體溫“致命三聯(lián)征”。待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再對骨折行進一步確定性治療,以避免長時間復(fù)雜的手術(shù)超出患者生理極限,從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

在本文研究的26例患者中,均有以下表現(xiàn):(1)收縮壓<90mmHg;(2)輸壓積紅細胞>10u;(3)體溫<35℃;(4)凝血酶原時間>16s;(5)出現(xiàn)酸中毒,pH<7.2,血清乳酸鹽>5mmol/L,因此均符合骨科損傷控制參考標準[3],從而采取了相應(yīng)的治療策略。從治療結(jié)果來看,除了1例患者因為失血性休克以及1例死于多器官衰竭外,其余24例患者均健康出院。說明DCO策略在治療多發(fā)性骨折合并休克的過程中具有顯著療效。

總之,我們的經(jīng)驗是:對于多發(fā)傷合并休克患者,因血流動力學(xué)不未定,因此不宜過多搬動,主要靠受傷史、體征、簡單的胸腹穿刺,以及臨床經(jīng)驗判斷病情。早期死亡的主要原因是難以控制的出血,后期主要死亡原因是合并感染而誘發(fā)MODS。因此I期手術(shù)就是救命手術(shù)。在實施DCO過程中,還應(yīng)將合理補液、糾正酸中毒和凝血功能障礙等諸多措施應(yīng)統(tǒng)籌兼顧,突出重點,不可顧此失彼[4]。嚴重多發(fā)傷,如脊柱骨折波及多系統(tǒng)損傷時,易發(fā)生嚴重生理紊亂,故對此類患者,既要優(yōu)先處理危重傷情,又要顧及脊柱、背髓傷及早治療的特點。經(jīng)過當患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,潛在的威脅生命的情況暫時解決,此時可以進行骨折確定性手術(shù)[5]。

[1]Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, et al. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002 Sep,53(3):452～461.

[2]Surface ship survivability.Washington DC.Department of Defense[M].Naval War Publication,1996:20～31.

[3]Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, et al. Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective, time saving,and safe[J].J Trauma,2005,59(2):409～416.

[4]蘭秀夫,王愛民.骨科損害控制的研究進展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(5):468～469.

[5]Gustavo-Parreira J,Coimbra R,Rasslan S,et a1. The role of associated injuries on outcome of blunt trauma patients sustaining pelvic fractures[J].Injury,2000,31(9):677～682.