住院病歷中不合理使用抗菌藥物的統(tǒng)計分析

姜 卓 梁 劍

湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院（425006）

抗菌藥物在有效預(yù)防和治療感染疾病中起著巨大的作用，是臨床應(yīng)用最廣的一類藥物?？咕幬锬退巻栴}已成為全球關(guān)注的焦點。我國是世界上抗菌藥不合理應(yīng)用最為嚴重的國家之一，耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)，已占到醫(yī)院感染患者總?cè)藬?shù)的30%。因此有專家預(yù)言，我國有可能率先進入“后抗菌藥時代”，即回歸到抗菌藥物發(fā)現(xiàn)之前的時代。為了考察永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物使用是否合理，筆者特對近年永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷進行了調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

采取回顧性分析的方法，隨機抽取永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院2007年6月至2009年2月的各臨床科室病歷共590份，篩選出其中使用了抗菌藥物的病歷470份，分析統(tǒng)計不合理使用抗菌藥物的病歷。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)果

590份住院病歷中，使用了抗菌藥物的病歷470份，占病歷總數(shù)的79.7%，不合理使用抗菌藥物的病歷數(shù)為92份，占使用了抗菌藥物病歷數(shù)的19.6%，說明永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物使用基本合理，但問題不容樂觀，應(yīng)加以改進。

2.2 不合理使用抗菌藥物情況分析

2.2.1 無指征使用抗菌藥物

主要是缺乏細菌及病原微生物感染的證據(jù)或者是病毒感染者使用了抗菌藥物視為無指征使用抗菌藥物，此類病歷共15份，占不合理使用抗菌藥物病歷的16.3%。

2.2.2 未根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

此類病歷共25份，占不合理使用抗菌藥物病歷數(shù)的27.2%。主要表現(xiàn)為：①抗菌藥物長時間使用，有條件做藥敏試驗，但未做藥敏試驗（20份，21.7%）。②做了藥敏試驗，但未很好的分析藥敏試驗，為抗菌藥物的正確選用提供依據(jù)（5份，5.5%）。做好病原微生物檢測工作，提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，規(guī)范細菌藥敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)，是減少抗菌藥物濫用最重要的途徑。

2.2.3 抗菌藥物的使用劑量不合理

此類病歷共6份，占不合理使用抗菌藥物病歷數(shù)的6.5%。主要表現(xiàn)為：①末按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，加大用藥劑量但不是病情需要的（4份，4.3%）。②治療單純性下尿路感染時未使用較少劑量的（2份，2.2%），由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，使用較少劑量就可達到治療目的。

2.2.4 給藥途徑不合理

此類病歷共12份，占不合理使用抗菌藥物病歷數(shù)的13.0%。主要表現(xiàn)為：①輕癥感染未行口服給藥（6份，6.5%），輕癥感染者應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。②病情好轉(zhuǎn)能口服時未及早轉(zhuǎn)為口服給藥，（4份，4.3%）。重癥感染、全身感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥以確保藥效，病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。③抗菌藥物的局部應(yīng)用不合理（2份，2.2%），抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療。此情況僅見于：治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫、膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但局部應(yīng)用宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥和不易過敏反應(yīng)的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳。

2.2.5 給藥次數(shù)不合理

此類病歷共5份，占不合理使用抗菌藥物病歷數(shù)的5.4%。為保證藥物在體內(nèi)最大程度的發(fā)揮藥效殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)1日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可每日給藥1次（重度感染者例外）。

2.2.6 用藥療程不合理

此類病歷共12份，占不合理使用抗菌藥物病歷數(shù)的13%。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長時間方能治愈，并防止復(fù)發(fā)。其他感染一般用至體溫正常、癥狀消退72～96h即可。

2.2.7 抗菌藥物聯(lián)用不合理

此類病歷共12份，占不合理使用抗菌藥物病歷數(shù)的13.0%。①不需聯(lián)用而聯(lián)用了抗菌藥物（6份，6.5%）：單一藥物可治療的感染不需聯(lián)合用藥，抗菌藥物聯(lián)用要有明確指征：原因尚未查明的嚴重感染包括免疫缺陷者的嚴重感染；單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，兩種或兩種以上病原菌感染；單一藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長時間治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時宜將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其不良反應(yīng)；聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)用，3種及3種以上藥物聯(lián)用僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。②抗菌藥物的聯(lián)用不合理（6份，6.5%）：根據(jù)抗菌藥物的殺菌或抑菌作用快慢，可將抗菌藥物分為四類：Ⅰ類為繁殖期殺菌劑，如青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類；Ⅱ類為靜止期殺菌劑，如氨氨基糖苷類、多黏菌素類；Ⅲ類為快速抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類；Ⅳ類為慢效抑菌劑，如磺胺類。通常Ⅰ類加Ⅲ類可發(fā)生拮抗作用；Ⅰ類加Ⅳ類呈相加或無關(guān)作用；Ⅱ類加Ⅳ類可獲相加或協(xié)同作用；Ⅲ類加Ⅳ類常呈相加作用?？咕鷻C制相同、毒性相同的藥物不宜聯(lián)用。

2.2.8 其他用藥不合理

此類病歷共5份，占不合理使用抗菌藥物病歷數(shù)的5.5%。①肝、腎功能減退者抗菌藥物使用不合理（2份，2.2%）。②特殊人群（老年人、新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期婦女）抗菌藥物的應(yīng)用不合理（3份，3.3%）。外科為預(yù)防傷口感染普遍存在預(yù)防用抗菌藥物時間過長。

3 討 論

從上面的統(tǒng)計分析得知，抗菌藥物在住院患者中的不合理使用占到了總的抗菌藥使用病歷的19.6%，說明臨床醫(yī)師使用抗菌藥物的水平有待進一步提高，要求醫(yī)師、藥師加強抗菌藥物相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，同時也要求藥師參與臨床監(jiān)督抗菌素藥物的合理使用，以保證患者用藥安全、經(jīng)濟、有效，減少細菌耐藥性的發(fā)生[1,2]。筆者建議：①臨床醫(yī)師對抗菌藥物的使用在思想上要高度重視，抗菌藥物能不用，盡量不用；能用一種抗菌藥物控制的感染盡量避免聯(lián)用；口服能控制的感染盡量避免注射或者局部外用。②醫(yī)院應(yīng)大力加強醫(yī)師對抗菌藥物使用知識的宣傳和學(xué)習(xí)，執(zhí)行2004衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定，制定抗菌藥物使用實施細則，制定和落實抗菌藥物使用的獎罰措施，臨床藥師要定期對醫(yī)院抗菌藥物的使用進行監(jiān)督檢查，定期公布檢查結(jié)果。③不斷提高醫(yī)院細菌培養(yǎng)、分離的水平，提高抗菌素藥物藥敏試驗的準確度，使藥敏試驗?zāi)芨玫臑榕R床醫(yī)師提供參考。④將細菌耐藥結(jié)果與國家基本藥物制度相結(jié)合，按照耐藥的監(jiān)測結(jié)果，定期對國家基本藥物目錄中的抗菌藥物作輪換處理，并通過《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范性文件，將耐藥監(jiān)測結(jié)果貫徹到臨床用藥之中。

[1]何月光,周加茂,張生皆.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:290-291.

[2]湖南省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].2005:2-4.