Anti-VEGF治療濕性老年黃斑變性的臨床評(píng)估及應(yīng)用

李海蓉 李建華

東風(fēng)汽車公司襄樊醫(yī)院（441004）

老年黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是導(dǎo)致歐美國(guó)家老年人致盲的主要原因之一[1]，在我國(guó)也呈上升趨勢(shì)。它分為干性和濕性，其中濕性老年黃斑變性只占總發(fā)病率的10%，卻能導(dǎo)致90%的患者視力嚴(yán)重下降[2]，主要的病理改變?yōu)槊}絡(luò)膜新生血管的形成。目前，治療濕性老年黃斑變性的主要方法有經(jīng)瞳孔熱療（transpupillary thermotherapy，TTT），光動(dòng)力學(xué)療法（photodynamic therapy，PDT）以及近年來(lái)出現(xiàn)的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑（Antivascular endothelial growth factor，anti-VEGF） 藥物治療，Anti-VEGF藥物治療的臨床研究已顯示出明顯的療效和廣闊的臨床應(yīng)用前景。

1 VEGF的發(fā)病機(jī)制

VEGF是目前已知作用最強(qiáng)的促血管生成因子，包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-E和血小板生長(zhǎng)因子，其中VEGF-A是導(dǎo)致新生血管形成的主要調(diào)節(jié)因子[3]。它按照氨基酸數(shù)目分121、145、148、162、165、183、189、206幾種亞型，121型和165型是視網(wǎng)膜最多產(chǎn)物，其中165型又是導(dǎo)致病理改變的主要亞型[4]。VEGF通過(guò)與血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的酪氨酸激酶受體特異結(jié)合，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖、遷移，誘導(dǎo)水解蛋白酶活性上調(diào)，從而降解細(xì)胞外基質(zhì)并形成新生的毛細(xì)血管芽胚，新生血管通透性高，不穩(wěn)定，使血漿大分子外滲沉積在血管外基質(zhì)中，從而引起病理改變[5]。

2 Anti-VEGF藥物及臨床研究

Anti-VEGF藥物可與VEGF選擇性或非選擇性的結(jié)合，抑制其生物活性從而達(dá)到阻止新生血管形成的目的。目前臨床用于治療濕性AMD的主要anti-VEGF藥物為Macugen （Pegaptanib）、Lucentis（Ranibizumab）、Avastin （Bevacizumab），另外還有兩個(gè)尚未用于臨床，但已經(jīng)進(jìn)入了臨床三期試驗(yàn)的新藥Trap-Eye和Cand5（bevasiranib），它們的用藥途徑均為經(jīng)玻璃體內(nèi)注射。

2.1 MACUGEN （Pegaptanib sodium 0.3mg/6周; Eyetech/Pfizer）

Macugen的有效成分為Pegaptanib，是一種寡核苷酸適體，相對(duì)分子質(zhì)量50×103，可與VEGF-A165的肝素區(qū)特異性的結(jié)合而抑制其生物活性[6]，玻璃體內(nèi)的半衰期為10d，最大藥物濃度為80ng/mL[6]。為了評(píng)估Macugen治療濕性老年黃斑變性的有效性和安全性，Eyetech公司進(jìn)行了 VISION[7]試驗(yàn)。

VISION是一個(gè)2年的隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)中，1186位濕性老年黃斑變性患者按照1∶1∶1∶1被隨機(jī)分為玻璃體內(nèi)每6周注射一次Macugen 0.3mg組、0.5mg組、3mg組和安慰劑對(duì)照組，連續(xù)注射54周。

54周時(shí)，顯示用Macugen治療組患者（按照早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變視力表測(cè)量）平均視力下降＜15個(gè)字母的比例為70%，比對(duì)照組55%要高15%（P＜0.001）；平均視力下降＞30個(gè)字母以上的患者比例為10%，比對(duì)照組22%要低12% （P＜0.001）。在治療過(guò)程中，眼內(nèi)炎（1.3%），晶狀體損壞（0.7%），視網(wǎng)膜脫離（0.6%）為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，比例均較低。

54周之后，治療組分成了繼續(xù)用藥組和停止用藥組，102周后，結(jié)果顯示繼續(xù)用藥組患者視力下降＜15個(gè)字母的比例為84.2%，比停用組的比例71.9%要高12.3%（P=0.0439）。

VISION試驗(yàn)驗(yàn)證了Macugen治療濕性AMD是安全有效的，于2004年12月被美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用來(lái)治療濕性AMD。

2.2 LUCENTIS （Ranibizumab 0.5mg/4周; Genentech/Novatis Ophthalmics）

Lucentis有效成分是Ranibizumab，是重組單克隆抗體片斷，相對(duì)分子質(zhì)量為48×103，它可以和所有的VEGF-A亞型結(jié)合[8]。玻璃體內(nèi)的半衰期和最大血藥濃度分別為2.8d和162ng/mL[9]，生物有效治療濃度可以維持近1個(gè)月，并且血清濃度比眼內(nèi)的濃度要低1000～2000倍[10]。

Genentech公司對(duì)Lucentis進(jìn)行了一系列的大型臨床試驗(yàn)，其中兩個(gè)2年的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)MARINA和ANCHOR為最關(guān)鍵的試驗(yàn)，并且靠這兩個(gè)試驗(yàn)于2006年6月通過(guò)了FDA對(duì)Lucentis的認(rèn)證。

2.2.1 MARINA試驗(yàn)[11]

MARINA 試驗(yàn)征集了716個(gè)以少量新生血管膜型和隱匿新生血管膜型為主的濕性AMD患者，他們按1∶1∶1被隨機(jī)分為每月注射一次Lucentis 0.3mg組、0.5mg組和安慰劑對(duì)照組。

12個(gè)月后，顯示0.3和0.5 mg治療組患者平均視力下降＜15個(gè)字母比例分別為94.5%和94.6%，比用安慰劑對(duì)照組的比例62.2%要高32.3%和32.4%（均為P＜0.001）；平均視力提高分別為6.5和7.2個(gè)字母，而對(duì)照組患者平均視力下降10.4個(gè)字母，相差16.9和17.6個(gè)字母（均為P＜0.001）。

24個(gè)月后，顯示0.3和0.5 mg治療組視力下降＜15個(gè)字母的患者數(shù)比例為92.0%和90.0%，而對(duì)照組為52.9%（均為P＜0.001）。

治療過(guò)程中，眼內(nèi)炎患者占1.0%。嚴(yán)重葡萄膜炎患者占1.3%。常見(jiàn)但輕微的不良反應(yīng)有結(jié)膜出血、眼痛、眼內(nèi)壓輕微增高等。

此觀察研究結(jié)果肯定了Lucentis治療以少量新生血管膜型和隱匿血管膜型為主的AMD的有效性和安全性。

2.2.2 ANCHOR試驗(yàn)[12]

ANCHOR試驗(yàn)征集了423個(gè)以典型的新生血管膜型為主的AMD患者，他們按1∶1∶1被隨機(jī)分為每月注射Lucentis 0.3mg 組，0.5mg組和每3個(gè)月行一次PDT治療組。

12個(gè)月時(shí)，顯示0.3和0.5mg治療組患者平均視力下降下于15個(gè)字母分別為94.3%和96.4%，PDT治療組為64.3% （均為P＜0.001）；平均視力提高8.5和11.3個(gè)字母，而PDT組患者平均視力下降9.5個(gè)字母，相差18.0和20.3個(gè)字母（均為P＜0.001）。

Lucentis治療組，眼內(nèi)炎發(fā)生率為1.4%和嚴(yán)重葡萄膜炎為0.7%。易發(fā)生的輕微眼部不良反應(yīng)跟MARINA結(jié)果一致。

此臨床試驗(yàn)顯示出Lucentis對(duì)于治療典型新生血管膜型AMD的安全性及其有效性。

2.2.3 其他關(guān)鍵臨床試驗(yàn)

為了評(píng)估Lucentis和PDT聯(lián)合治療典型新生血管膜型AMD的安全有效性，Genentech公司進(jìn)行了2年的隨機(jī)試驗(yàn)FOCUS[13]，該試驗(yàn)用Lucentis和PDT聯(lián)合治療與單用PDT治療相比較，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組效果更好，并且聯(lián)用Lucentis可以減少患者行PDT的次數(shù)。但聯(lián)合治療組出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)有葡萄膜炎（12.4%）和眼內(nèi)炎（2.9%），而單PDT組發(fā)生率均為0%，但通過(guò)適當(dāng)調(diào)整注射Lucentis和行PDT治療的間隔時(shí)間后，可明顯降低發(fā)生率。

為了觀察延長(zhǎng)Lucentis的注射的間隔時(shí)間是否仍能達(dá)到理想的治療效果，Genentech又進(jìn)行了另一個(gè)2年隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)PIER[14]。方法為前3個(gè)月連續(xù)每月注射一次，之后每隔3個(gè)月注射一次。結(jié)果顯示，前3個(gè)月連續(xù)注射0.3和0.5 mg Lucentis組患者視力提高分別為2.9和4.3個(gè)字母，之后每隔3個(gè)月注射一次，平均視力呈下降趨勢(shì)。該試驗(yàn)患者視力提高沒(méi)有MARINA和ANCHOR明顯，表明有些患者每月注射一次Lucentis能達(dá)到更佳的治療效果。

但另一個(gè)小規(guī)模的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)PrONTO[15]，成功的做到了在保持藥物療效的同時(shí)減少了注射次數(shù)。它是在光學(xué)相干斷層掃描儀（coherence tomography，OCT）的監(jiān)測(cè)下重復(fù)注射Lucentis。標(biāo)準(zhǔn)為：①視力下降5個(gè)字母以上合并OCT發(fā)現(xiàn)黃斑滲液；②OCT顯示中央視網(wǎng)膜厚度（central retinal thickness，CRT）增加100μm以上；③發(fā)現(xiàn)新的脈絡(luò)膜新生血管；④發(fā)現(xiàn)新的黃斑出血；⑤OCT檢查到持續(xù)的黃斑滲液，出現(xiàn)以上五種情況時(shí)才重復(fù)注射。12個(gè)月后，患者平均注射5.6支Lucentis，平均視力提高9.3個(gè)字母，該試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)患者視力改變和CRT存在相關(guān)性。

最近HORIZON試驗(yàn)[16]也公布了結(jié)果，它是在MARINA，ANCHOR 和FOCUS患者病眼內(nèi)再注射Lucentis治療的延期1年試驗(yàn)，該試驗(yàn)顯示出Lucentis在治療濕性老年黃斑變型上的長(zhǎng)期有效性和安全性。

2.3 AVASTIN （Bevacizumab，1.25 mg; Genentech/Novatis Ophthalmics ）

Avastin已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)治療一些腫瘤，但尚未被FDA批準(zhǔn)治療濕性AMD。一些臨床工作者發(fā)現(xiàn)它跟Lucentis有近似的效果，而且價(jià)格比Lucentis要低很多，所以現(xiàn)已比較廣泛的作為off-label藥用于臨床治療濕性AMD[17,18]。

Avastin 有效成分為Bevacizumab，是完整的單克隆抗體，相對(duì)分子質(zhì)量149×103，長(zhǎng)度大約是Lucentis的3倍，可以和VEGF-A的所有亞型有很高的親和力[19]。玻璃體內(nèi)半衰期和最大藥物濃度分別為4.32d和400ng/mL[9]。Avastin曾被報(bào)道不能穿透視網(wǎng)膜神經(jīng)層，因此中止了它在這方面的研究[20]，但隨后的報(bào)道又發(fā)現(xiàn)它可以穿透并且能到達(dá)視網(wǎng)膜下區(qū)域和毛細(xì)血管[21]，所以又開(kāi)始了對(duì)它的臨床研究。

CATT[22]是一個(gè)正在進(jìn)行的比較Avastin與Lucentis的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)，主要評(píng)估一年后的視力變化。另外的一些附加結(jié)果包括：注射的最佳數(shù)量，OCT變化，視力變化在15個(gè)字母內(nèi)的患者比例、藥物不良反應(yīng)、治療費(fèi)用等。如果該試驗(yàn)?zāi)芸隙ˋvastin在治療濕性AMD的臨床作用，它將大量用于臨床治療濕性AMD，在美國(guó)將每年節(jié)省約30億美元。

2.4 VEGF Trap-Eye （Regeneron）

VEGF Trap-Eye[23]，是新發(fā)現(xiàn)的anti-VEGF的重組蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量110×103，它對(duì)所有VEGF-A和血小板生長(zhǎng)因子有很高的親和力（比Lucentis親和力要高140倍）。

一個(gè)隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)Clear-it 2[24]，于2008年9月底在美國(guó)眼底年會(huì)上公布了結(jié)果。結(jié)果表明在54周時(shí)患者平均視力提高9個(gè)字母，平均CRT下降161μm（P＜0.0001） ，并且它的作用時(shí)間比較長(zhǎng)，在連續(xù)3個(gè)月注射后，再需重復(fù)注射的平均間隔時(shí)間為129d，治療過(guò)程中，患者表現(xiàn)出良好的耐受性。

現(xiàn)在正在進(jìn)行關(guān)于它的兩個(gè)大型3期臨床試驗(yàn)VIEW1 [25]和VIEW2[26]，試驗(yàn)將在世界各地征集2400位濕性老年黃斑變性患者，對(duì)VEGF Trap-Eye 進(jìn)行臨床比較。

2.5 CAND5 （Bevasiranib ; OPKO Health）

Cand5 [27]是一種小分子mRNA干擾素，作用靶點(diǎn)不同于前面介紹的藥物，它不能直接作用于VEGF-A，而是靠阻斷合成VEGF-A的mRNA而減少VEGF-A的生成，從而達(dá)到治療的目的。

Ⅱ期臨床試驗(yàn)CARE[27]用于129個(gè)以典型性新生血管膜型和少量新生血管膜型的患者治療，結(jié)果顯示出良好的藥物有效性和安全性，并且它的作用時(shí)間比較長(zhǎng)，平均再需注射時(shí)間間隔在0.2 mg 劑量組為153d，其他高劑量組間隔時(shí)間更長(zhǎng)。現(xiàn)在關(guān)于它和Lucentis比較的Ⅲ期臨床試驗(yàn) CARBON[28]正在進(jìn)行中。

3 展 望

隨著這些anti-VEGF藥物的出現(xiàn)以及在臨床試驗(yàn)中顯示出來(lái)的傲人結(jié)果，使?jié)裥岳夏挈S斑變性的治療已經(jīng)邁向了一個(gè)新的臺(tái)階，但還存在很多問(wèn)題有待進(jìn)一步研究，如何調(diào)整注射間隔時(shí)間還沒(méi)有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

除此之外，關(guān)于濕性AMD的治療還有很多新藥正在研究中，如抗血管生長(zhǎng)因子受體抑制劑如TG100801、Vatalanib、Sirna-027等；抗炎類藥如Retaane、Kenalog等，以及一些特殊靶點(diǎn)的藥物如Zybrestat、AdPEDF、JSM6427等，它們與Anti-VEGF有不同的作用機(jī)制和不同的用藥途徑，如果聯(lián)合運(yùn)用可能會(huì)達(dá)到更好的治療效果，更少的藥物不良反應(yīng)。因此，關(guān)于老年黃斑變性進(jìn)一步的研究將會(huì)轉(zhuǎn)向如何更好地聯(lián)合治療，相信隨著這些研究的深入以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，有望在治療滲出型AMD有更新的突破，給廣大患者帶來(lái)更多的福音。

[1]Souied E,Kaplan J,Coscas G,et al.Age-related macular degeneration and genetics[J].J Fr Ophtalmol,2001,24(8):875-885.

[2]Ferris fl3rd,Fine SL,Hyman L.Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy[J].Arch Ophthalmol,1984,102(11):1640-1642.

[3]Ferrara N.Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress [J].Endocr Rev,2004,25(4):581-611.

[4]Holmes DI,Zachary L.The vascular endothelial growth factor (VEGF)family: angiogenic factors in health and disease [J].Gen Biol,2005,6(2):209.

[5]Hicklin DJ,Ellis LM.Role of the vascular endothelial growth factor pathway in tumor growth and angiogenesis [J].J Clin Oncol,2004,23(5):1011-1027.

[6]Siddiqui MA,Keating GM.Pegaptanib: in exudative age-related macular degeneration[J].Drug,2005,65(11): 1571-1577.

[7]Gragoudas ES.VEGF Inhibition study in Ocular Neovascularization-1(VISION-1): efficacy results from phase2/3 Macugen (pegaptanib sodium)clinical trials[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2004,45(5):2364.

[8]Lower J,Araujo J,Palma M.RhuFabV2 Inhibits VEGF-isoformsstimulated HUVEC proliferation[J].Invest Ophtalmol Vis Sci,2003,44(5):1828.

[9]Bakri S,Snyder M,Reid J,et al.Pharmacokinetics of intravitreal ranibizumab (Lucentis) [J].Ophthalmology,2007,114(12):2179-2182.

[10]Gaudreault J,Fei D,Rusit J,et al.Preclinical pharmacokinetics of ranibizumab(rhu Fab V2) after a single intreavitreal administration[J].Invert Ophthalmol Vis Sci,2005,46(2):726-733.

[11]Rosenfeld PJ,Brown DM,Heier JS,et al.MARINA Study Group.Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration[J].N Engl J Med,2006,355(14):1419-1431.

[12]Brown DM,Kaiser PK,Michels M,et al.Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration[J].N Engl J Med,2006,355(14):1432-1444.

[13]Antoszyk AN,Tuomil,Chung CY.The FOCUS Study Group.Ranibizumab combined with verteporfin photodynamic therapy in neovascular age-related macular degeneration (FOCUS): year 2 results [J].Am J Ophthalmol,2008,145(5):862-874.

[14]Regillo CD,Brown DM,Abraha M.The PIER Study Group.Randomized,Double-Masked,Sham-Controlled Trial of Ranibizumab for Neovascular Age-related Macular Degeneration:PIER Study Year 1[J].Am J Ophthalmol,2008,145(2):239-248.

[15]Anne E,Geeta A,Philip J,et al.An Optical Coherence Tomography-Guided,Variable Dosing Regime with Intravitreal Ranibizumab(Lucentis) for Neovascular Age-related Macular Degeneration[J].Am J Ophthalmol,2007,143(4):566-583.

[16]Singh RP.Highlights of the 26th Annual Meeting of the American Society of Reina Specialists.(Accessed 6 November,2008 at:http://www.medscape.com/viewarticle/582820)

[17]Algvere PV,Kvanta A.Shall We Use Avastin or Lucentis for Ocular Neovascularztion? [J].Acta Ophthalmol,2008,86(4): 352-355.

[18]Steinbrook R.The price of sight-ranibizumab,bevacizumab,and the treatment of macular degeneration[J].N Engl J Med,2006,335(14):1409-1412.

[19]Cohen AF,Van Bronswijk H.New medicatons:bevacizumab[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2006, 150(40): 2194-2195.

[20]Heiduschka P,Fietz H,Hofmeister S,et al.Penetration of bevacizumab through the retina after intravitreal injection in the monkey[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2007,48(6): 2814–2823.

[21]Dib E,Maia M,Longo-Maugeri IM,et al. Subretinal bevacizumab detection after intravitreous injection in rabbits[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2008,49(3): 1097–1100.

[22]Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials: Lucentis-Avastin Trial[EB/OL].http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00593450?order=1,2008-01-03.

[23]Wulff C,Wilson H,Wiegand SJ,et al.Prevention of thecal angiogenesis,antral follicular growth,and ovulation in the primate by treatment with vascular endothelial growth factor Trap R1R2[J].Endocrinology,2002,143(7): 2797-2807.

[24]Bayer HealthCare And Regeneron Announce VEGF Trap-Eye Achieved Durable Improvement In Vision Over 52 Weeks In A Phase 2[EB/OL].http://www.medicalnewstoday.com/articles/119267.php,2008-08-26.

[25]Double-Masked Study of Efficacy and Safety of IVT VEGF Trap-Eye in Subjects With Wet AMD (VIEW 1)[EB/OL].http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00509795?order=1,2007-07-31.

[26]Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Trap-Eye: Investigation of Efficacy and Safety in Wet Age-Related Macular Degeneration(AMD) (VIEW 2)[EB/OL].http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT 00637377?order=1,2008-03-12.

[27]Acuity Pharmaceuticals Reports Positive Initial Phase II Results For Bevasiranib (Cand5) In Wet AMD[EB/OL].http://www.medicalnewstoday.com/articles/44387.php,2006-06-02.

[28]Safety & Efficacy Study Evaluating the Combination of Bevasiranib& Lucentis Therapy in Wet AMD (CARBON)[EB/OL].http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00499590?order=1,2007-07-10.