基層醫(yī)院護(hù)理部在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用

孔福仙 何松明

浙江省金華市中醫(yī)院（金華 321017）

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)管理程序，是指對(duì)現(xiàn)有和潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[1]。風(fēng)險(xiǎn)控制是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)前采取的各種預(yù)防措施[2]。護(hù)理部作為醫(yī)院護(hù)理安全管理的職能部門(mén)，在醫(yī)院的安全管理中起著承上啟下的作用。及時(shí)識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要成因，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的技巧，可以達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的目的。近年來(lái)，我們注重護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范工作，建立了由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理安全員共同參與的護(hù)理安全管理委員會(huì)及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并認(rèn)真實(shí)施，取得了明顯成效，保證了護(hù)理安全，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平的提高?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在因素分析

護(hù)理部通過(guò)對(duì)全院近5年的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)情況匯總分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)主要存在因素如下。

1.1 核心制度執(zhí)行不嚴(yán) 護(hù)理核心制度未嚴(yán)格執(zhí)行造成護(hù)理缺陷是一種發(fā)生率較高、損失較大的風(fēng)險(xiǎn)[3]，如未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，給患者發(fā)錯(cuò)藥、漏發(fā)藥、輸錯(cuò)液等事件。

1.2 安全意識(shí)淡薄 對(duì)患者及陪護(hù)人員的言行、行為表現(xiàn)不能及早識(shí)別、匯報(bào)和處理。如早上床邊交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)一中風(fēng)后溝通障礙的患者不在病房,護(hù)士想當(dāng)然地認(rèn)為患者與家屬一起外出，未及時(shí)查找，3h后才發(fā)現(xiàn)患者去向不明。經(jīng)多方找尋，至下午4時(shí)才將患者找回。

1.3 護(hù)理工作流程和制度缺陷 護(hù)理工作流程的復(fù)雜、不規(guī)范、不統(tǒng)一，增加了護(hù)理過(guò)失的發(fā)生率。如針對(duì)高危墜床或跌倒患者的護(hù)理，因沒(méi)有整體的、系統(tǒng)地從根本上解決問(wèn)題的舉措，以致墜床或跌倒事件發(fā)生，如高危跌倒患者未及時(shí)使用護(hù)欄發(fā)生墜床，偏癱患者下床活動(dòng)陪護(hù)不到位發(fā)生跌倒等。

1.4 操作不規(guī)范 操作不規(guī)范、不熟練，工作中忽視操作規(guī)程，憑經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)，甚至為趕時(shí)間，隨意簡(jiǎn)化操作程序。如我們?cè)跈z查中發(fā)現(xiàn)藥物皮試報(bào)告尚未發(fā)出，但護(hù)士已將藥物加入液體中，提示皮試結(jié)果未出就已將藥液用上的可能，存在很大安全隱患。

1.5 管理不到位 搶救物品器械管理不到位，檢查中發(fā)現(xiàn)搶救車(chē)內(nèi)簡(jiǎn)易呼吸皮囊使用、消毒后未將各部件及時(shí)組裝，而是分散在盒內(nèi)，就有可能造成搶救患者時(shí)臨時(shí)組裝，耽誤搶救進(jìn)程。又如患者家屬怕被發(fā)現(xiàn)，將電飯煲放在壁柜內(nèi)使用，一方面對(duì)醫(yī)院用電安全造成影響，同時(shí)有引起火災(zāi)的可能。

1.6 護(hù)理記錄不細(xì)致 醫(yī)護(hù)記錄相符性差，內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出，記錄及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性不夠。例如電腦醫(yī)囑開(kāi)出“病?！睍r(shí)間為11：30，護(hù)士執(zhí)行時(shí)間也為11：30，而醫(yī)師在抄寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)隨意在醫(yī)囑單上寫(xiě)8：30，形成了時(shí)間的不一致、觀察記錄上的空缺；另外，護(hù)理記錄上的涂改、護(hù)士一人筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄等，均存在極大的風(fēng)險(xiǎn)。

2 護(hù)理部控制風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策

2.1 樹(shù)立積極而超前的預(yù)防意識(shí) 有效回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高護(hù)士防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力是關(guān)鍵[4]。我們首先從增強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)入手，從護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)考核做起，要求護(hù)士長(zhǎng)必須熟練掌握相應(yīng)法律、法規(guī)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理論和識(shí)別技巧等，然后分層次組織培訓(xùn)。同時(shí)經(jīng)常性地組織開(kāi)展全院護(hù)理安全知識(shí)教育，提高全院護(hù)士的安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。每季一次組織護(hù)理安全管理委員會(huì)成員對(duì)全院性的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行性質(zhì)歸類(lèi)、原因分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)。每半年1次組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)，以起到警示作用和分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2.2 建立通暢的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度 創(chuàng)建人人參與風(fēng)險(xiǎn)管理的氛圍，使護(hù)理人員把控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)作為自己的本職工作。護(hù)士長(zhǎng)作為科室護(hù)理安全小組組長(zhǎng)，每科配備1名經(jīng)驗(yàn)豐富，善于總結(jié)分析的護(hù)士作為護(hù)理安全員。各臨床科室建立每周“安全日”，利用晨間早會(huì)時(shí)間通報(bào)收集到的科內(nèi)近期存在或潛在的安全隱患，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、指導(dǎo)，使護(hù)士對(duì)容易造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)、患者提高警惕，增強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任感，從而提高護(hù)士識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)和化解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力。每月召開(kāi)安全小組會(huì)，針對(duì)科內(nèi)的護(hù)理缺陷和不安全因素進(jìn)行重點(diǎn)講評(píng)分析，分析時(shí)對(duì)事不對(duì)人，目的是吸取教訓(xùn)，以免再犯，并及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，從而給全院護(hù)理人員提供一個(gè)分享經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的目的。同時(shí)對(duì)因其他（如藥劑、醫(yī)技、后勤、設(shè)備等）因素造成的風(fēng)險(xiǎn)事件建立登記上報(bào)制度，對(duì)有效杜絕和控制風(fēng)險(xiǎn)事件的護(hù)士及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，將發(fā)現(xiàn)、杜絕護(hù)理安全隱患的護(hù)理人員評(píng)為年度積極分子，形成積極、主動(dòng)呈報(bào)的良好氛圍，同時(shí)也使各部門(mén)之間、各環(huán)節(jié)之間得到及時(shí)有效溝通，密切協(xié)作，達(dá)到防范風(fēng)險(xiǎn)的目的。通過(guò)護(hù)理安全員、護(hù)理安全日、月分析、季匯總等有效的報(bào)告分析系統(tǒng)，不僅增加了患者的安全，也為護(hù)理管理提供了一個(gè)獲得持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)信息的有效途徑，使護(hù)士從“怕出錯(cuò)”的意識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極思考“哪里可能出錯(cuò)”，由對(duì)差錯(cuò)處置行為改變?yōu)橹鲃?dòng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制行為。

2.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程和制度 (1）根據(jù)現(xiàn)存和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定預(yù)防患者壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫等意外事件的護(hù)理管理制度、應(yīng)急預(yù)案、知情告知書(shū)和警示標(biāo)識(shí)等。啟用《跌倒高危因子評(píng)分表》、《高危跌倒患者告知書(shū)》及《管道滑脫高危因素評(píng)分表》及《高危管道滑脫防范流程》。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)流程在使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，討論制定出持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，全員參與。(2）改《住院患者須知》為規(guī)范的《入院告知書(shū)》，建立并使用了《患者外出不歸時(shí)追蹤制度》、《住院患者外出告知書(shū)》，實(shí)行對(duì)患者和家屬的書(shū)面告知制度。(3）制定臨床輸血執(zhí)行流程、引流管道護(hù)理流程、醫(yī)囑查對(duì)流程及臨床各關(guān)鍵流程的交接程序（包括急診、手術(shù)、病房、ICU等相互之間的交接）等，建立書(shū)面交接記錄單。(4）健全并完善了患者識(shí)別制度，要求至少同時(shí)使用2種患者識(shí)別的方法，完善關(guān)鍵流程的識(shí)別措施，建立昏迷、神志不清、無(wú)自主能力等特殊患者的識(shí)別手段。(5）完善、落實(shí)各護(hù)理單元藥品的存放、使用、定期核查制度；建立重點(diǎn)藥物、特殊藥品用藥后的觀察制度和程序，提高了用藥的安全。

2.4 加強(qiáng)管理 分層次嚴(yán)格管理和監(jiān)控，加強(qiáng)“關(guān)鍵時(shí)間、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵人員”的管理，及時(shí)了解臨床需求，掌握第一手資料。在危重患者多、治療護(hù)理工作量大或護(hù)理人員少的情況下及時(shí)調(diào)配人力資源。要求根據(jù)護(hù)士的工作資歷及經(jīng)驗(yàn)水平的高低進(jìn)行互補(bǔ)式的排班，保證每個(gè)班次護(hù)士技術(shù)力量的均衡。設(shè)專(zhuān)人管理?yè)尵葍x器、設(shè)備及急救藥品，每班檢查急救藥品、儀器設(shè)備的完好情況，專(zhuān)管護(hù)士每周檢查，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查，確保急救藥品物品的完好。

2.5 提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 護(hù)理病歷作為可復(fù)印的客觀資料，已成為司法裁定的主要依據(jù)[5]。護(hù)理文書(shū)是集體勞動(dòng)的產(chǎn)物，要達(dá)到較高的質(zhì)量，需要護(hù)士自身的不斷進(jìn)取，更需要管理者及時(shí)正確的指導(dǎo)和規(guī)范[6]。我們針對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷，建立了《護(hù)理病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理制度》和護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)3級(jí)護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，定期、不定期對(duì)運(yùn)行護(hù)理病歷進(jìn)行檢查，對(duì)危重、大手術(shù)、疑難患者、新患者的護(hù)理記錄每天檢查，并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、反饋并及時(shí)整改，全面提高了護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3 結(jié)語(yǔ)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防控制效果與護(hù)理部對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理念及在各護(hù)理環(huán)節(jié)中的監(jiān)控管理舉措是密不可分。經(jīng)常性地對(duì)護(hù)理人員規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行與落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，聽(tīng)取護(hù)士、患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，改進(jìn)工作方法和工作態(tài)度，在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范中可起到至關(guān)重要的作用。通過(guò)對(duì)各級(jí)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)教育，提高其識(shí)別和防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力，定期、不定期的收集護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理各環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)因素，不斷修訂和完善護(hù)理制度、改進(jìn)工作流程，提出防范措施，才能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的目的，切實(shí)為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、滿意的護(hù)理服務(wù)。

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